da: Pain

Estratti dal Capitolo 10:

Pain in Children

Le tecniche di distrazione riportate nella tabella 12, sono particolarmente appropriate per i bambini in età prescolare e più grandi in caso di brevi e dolorose pratiche mediche. Esse sono: cantare, battere il tempo, ascoltare attivamente musiche o storie registrate, o qualche altra cosa divertente, guardare i libri illustrati, in particolare quelli con figure tridimensionali. Per i bambini di tutte le età, é utile mantenere le normali percezioni sensorie per controllare un dolore persistente. Comunque qualunque tipo di stimolazione deve essere usata con cautela nei bambini molto piccoli.

Tab.12 - Sostegno immediato con distrazioni

Chiedete al paziente cosa preferisce

Se sceglie di descrivere gli oggetti presenti nella stanza o in una rivista, chiedetegli subito di guardare una foto o un oggetto e fategli domande abbastanza frequenti da non farlo smettere di parlare.

Se sceglie una canzone, chiedetegli di guardarvi negli occhi e bisbigliate o scandite con la bocca le parole insieme a lui. Suggeritegli di battere il tempo con le mani.

In tutti i casi, spiegategli che può parlare o cantare più velocemente quando il dolore é maggiore, rallentando quando diminuisce.

Se possibile, cominciate la tecnica prima dell’inizio del dolore.

Spiegate ai presenti cosa state facendo con il paziente e perché.

Quando la tecnica di distrazione ed il dolore sono finiti, o anche durante il dolore, chiedete al paziente se tutto ciò gli é di aiuto.

Indipendentemente dai risultati, pregate il paziente di sforzarsi di ascoltare le vostre idee.

Caratteristiche delle tecniche di distrazione efficaci per brevi episodi dolorosi

PREMATURI. Un neonato specialmente se prematuro può facilmente essere sopraffatto da quello che per un adulto é un ordinario stimolo sensorio. Per diminuire lo stress e promuovere l’autoregolazione nei neonati prematuri, alcuni stimoli dovrebbero essere evitati o minimizzati es. sfiorarlo o carezzarlo quando non é necessario o tirarlo fuori dalla culla. Il bambino prematuro dovrebbe essere allontanato dai rumori: scarichi d’acqua, telefoni, radio, aree di attività intensa e di traffico così come da luci violente. Per alimentarlo é forse preferibile una incubatrice riparata o un angolo silenzioso della stanza con il neonato avvolto in qualcosa, é forse meglio non accompagnare il pasto con parole o sguardi. E’ necessario stare attenti a non offrire troppi stimoli contemporaneamente. Uno stimolo appropriato per un prematuro include l’ascolto di musica rilassante e l’opportunità di afferrare qualcosa o il succhiare (Als et al., 1986).

BAMBINI IN ETA’ PRESCOLARE E PIU’ GRANDI

I bambini in età prescolare e quelli più grandi spesso inventano o iniziano tecniche per distrarsi. Bambini di 3 anni o più possono, per affrontare il dolore provocato da pratiche mediche dolorose (per es. le punture lombari), trarre beneficio da gesti comuni come lo stringere il dito di qualcuno, stringere i pugni o intraprendere una conversazione interessante (McGrath e De Vebern 1986; Ross e Ross, 1984).

Su 63 bambini di età compresa fra i 6 e i 19 anni osservati durante l’aspirazione di midollo osseo, 18 erano assai poco infastiditi dal prelievo, 14 di essi furono capaci di fornire indizi significativi su come avevano affrontato la procedura. Le spiegazioni comprendono l’uso deliberato dei seguenti artifici prima e durante il prelievo: contrarre i muscoli (ad es. stringere i pungi o afferrare il bordo del tavolo), gridare prima del dolore, prima cioè della puntura dell’ago, conversare (specialmente in modo arguto e con humor), pregare, fantasticare (ad es. di bere un frullato e guardare un programma televisivo) (Hilgard e LeBaron, 1984).

Per pratiche dolorose, per i bambini di 2-3 anni può essere molto adatto un libro con illustrazioni a rilievo. Questo ha il vantaggio di fornire stimoli nuovi e diversi, ed é utile nel catturare l’attenzione del bambino quando questa é focalizzata sulla procedura dolorosa. Il bambino può, a volte, smettere di guardare il libro ed osservare lo svolgersi della procedura o fare qualche appunto su di essa ma é facile attirare di nuovo la sua attenzione girando pagina.

Il fatto di essere in gradi di nominare le figure di un libro può dare al bambino una sensazione di successo. L’efficacia di questa distrazione generalmente aumenta con l’uso e l’esperienza in procedure ripetute. I bambini raccontano con l’aiuto di libri illustrati colorati e divertenti la procedura medica sembra più breve (Kuttner, 1986).

Per i bambini dai 3 anni in su, é assai efficace, durante vari tipi di brevi procedure dolorose, ascoltare musica oppure una storia in cuffia (Eland, 1988; Kuttner, 1986). Naturalmente permettere al bambino di scegliere la storia o la musica aumenta l’efficacia di questa tecnica. Se pensate di usare qualche battuta spiritosa ricordate che il senso di humor di un bambino é diverso da quello di un adulto. Per es. i personaggi di alcuni cartoni animati risultano molto più divertenti per i bambini che per gli adulti.

MANTENERE LE NORMALI PERCEZIONI SENSORIALI. Per i bambini costretti a letto, specialmente se in ospedale, riuscire a scacciare la noia può essere una sfida. Può essere utile mettere degli specchi di fronte al bambino in modo tale che possa vedere intorno e anche fuori dalla stanza. Quando é possibile, é utile spostare il letto nel corridoio, nella stanza dei giochi o fuori. E’ utile far fare esercizi fisici per le estremità durante i giochi, ad es. gettando con le mani o con i piedi palline di carta nel cestino. Giorno per giorno si può progettare di camuffare il letto come una nave spaziale o decorarlo con disegni fatti via via con le cartoline ricevute per posta. Per molti adolescenti, il telefono é un collegamento necessario con il mondo esterno.

Rilassamento

Il rilassamento riduce l’angoscia piuttosto che il dolore e generalmente non é un sostituto appropriato delle misure per il trattamento del dolore quali gli analgesici. Comunque é un metodo che può aiutare sia bambini che adulti a superare la situazione. Le strategie di rilassamento mostrate nei riquadri seguenti ed utili per bambini di 3 o 4 anni e anche più grandi includono : respirazione profonda, tensione muscolare, espirazione/rilassamento, esercizi di sbadigli, umorismo, respirazioni ritmiche lente, rilassamento progressivo e il ricordo di piacevoli esperienze del passato. E’ particolarmente utile registrare i racconti di ricordi piacevoli.

La presenza di un genitore, specialmente quella della madre, é utile nel ridurre la preoccupazione collegata al dolore in quasi tutti i gruppi di età. Appena il bambino é in grado di riconoscere i genitori, probabilmente nella prima infanzia, incoraggiate i genitori a stare con il bambino durante procedure dolorose o un dolore persistente, permettendo al genitore di toccare, carezzare e tenere il bambino quando ciò sia possibile. In bambini fino ai 4 anni é stato dimostrato che se un genitore può tenere in collo il bambino durante procedure dolorose come le punture IM o lombari si ha una riduzione dello stress nel bambino (Brown, 1984; Hallstrom, 1968).

Per es. per tenere un lattante o un bambino sotto i 3 anni durante una puntura lombare, il genitore di solito la madre, stà in piedi per comodità della persona che esegue la puntura. La madre tiene il bambino diritto contro il proprio petto. La testa del bambino é appoggiata sulla sua spalla e le gambe strette intorno alla vita. Un piccolo cuscino é posto fra l’addome del piccolo e il genitore per aiutare a mantenere arcuata la schiena del bambino. Il genitore parla o bisbiglia al piccolo durante la preparazione e la procedura (Brown, 1984).

PREMATURI. Esistono alcuni artifici che sembrano ridurre lo stress e facilitare l’autoregolazione in questi lattanti durante eventi dolorosi o stressanti o nell’intervallo fra essi. Il letto e le lenzuola possono essere costituiti da un materasso ad acqua, una copertina pelosa e da lenzuola arrotolate per costruire dei "confini" e rendere lo spazio simile a quello occupato nell’utero materno. Quando vengono eseguite procedure dolorose é giusto, se possibile evitare di interrompere un sonno profondo e programmare le attività in modo tale da lasciare degli intervalli fra una pratica medica e la successiva. Durante la procedura il lattante può essere per quanto é possibile, riparato dalla luce e posto in una posizione comoda, ad es. tenendolo in posizione prona o di fianco (non supino). Il neonato avvolto in panni si può lasciarlo succhiare e gli si può dare anche qualcosa da afferrare (Las et al., 1986).

Nei prematuri e anche nei più grandi é stato dimostrato che il ciuccio é utile per ridurre il pianto durante la circoncisione (Gunnar, Fish e Malone, 1984). I ciucciotti vengono offerti anche ai lattanti e ai bambini di 2-3 anni per aiutare a ridurre lo stress del dolore crescente. A volte possono contenere zucchero.

BAMBINI DI 2-3 ANNI E PIU’ GRANDI. Fare bolle di sapone é una tecnica molto efficace che rilassa e distrae. La maggior parte dei bambini sa fare questo gioco. Il bambino può contare le bolle che vagano nella stanza, può farle scoppiare, soffiarle via, o semplicemente guardare dove vanno. Tuttavia é ugualmente utile anche solo soffiarle. E’ possibile insegnare al bambino a fare dei respiri profondi e a soffiar via tutto quello che lo infastidisce, come il dolore o le sensazioni che lo spaventano. Tutto questo dovrebbe essere insegnato al bambino prima di un intervento doloroso (Kuttner, 1986).

La tecnica delle bolle di sapone può essere in seguito modificata in una forma di respirazione lenta e ritmica anche senza le bolle. Durante una procedura dolorosa, in particolar modo una in cui il bambino debba stare molto fermo o in cui si richiede la sterilità, non é possibile fargli fare le bolle di sapone ma si può usare questa tecnica senza le bolle. Il bambino piccolo può non essere capace di distrarsi o rilassarsi durante la procedura dolorosa, ma fare bolle o fare alcune respirazioni lente può ridurre l’ansia prima della procedura.

Guida pratica per affrontare tecniche di rilassamento nel paziente in varie situazioni

Tecniche di fantasia

Le tecniche di immaginazione usate per il trattamento del dolore sono descritte nei riquadri. quelle che possono essere usate per bambini di 2-3 anni e più grandi comprendono: conversazioni su cose immaginarie, il soffiar via il dolore, la palla di energia riscaldante e tecniche di fantasia personalizzate.

Con i bambini più grandi ad esempio, in una conversazione su argomenti immaginari possiamo suggerire al bambino di immaginare la medicina che viaggia attraverso il corpo verso il punto di dolore o possiamo aiutarlo ad immaginare di soffiar via il dolore con ogni espirazione. In caso di mal di testa é possibile insegnare al bambino a soffiare dolcemente (ad es. abbastanza per far ondeggiare della carta leggera) e ad immaginare il suo mal di testa che diventa sempre meno intenso tutte le volte che soffia.

Durante una procedura dolorosa può essere particolarmente efficace raccontare o far ascoltare un nastro registrato della storia preferita dal bambino. Se possibile, prima di un evento doloroso, scoprire qual’é la storia preferita o chiedere se ha una meta preferita come andare a Disneyland. Se la storia o la destinazione non vi sono familiari, chiedete al bambino di parlarvene. Durante il dolore il bambino può essere coinvolto in questa, chiudendo gli occhi e pensando di essere là con l’immaginazione.

L’infermiera può aiutare il bambino ad essere coinvolto attivamente in questa fantasia ponendogli domande su cosa egli vede, dove sta andando e suggerendogli differenti possibilità chiedendogli per es. se la casa nella storia potrebbe essere fatta di zucchero filato. La tecnica della storia preferita sembra essere efficace nel ridurre lo stress durante le procedure dolorose per bambini di appena 3 anni ma non riduce in modo significativo il dolore (Kuttner, 1988), (questa forma di fantasia sembra distrarre e rilassare e può dare anche dissociazione dal dolore).

Definizione delle tecniche di fantasia per il trattamento del dolore

Immagina di non avere dolore. In un certo senso, la fantasia per il trattamento del dolore e l’uso dell’immaginazione per controllare il dolore. Questo implica immagini o rappresentazioni mentali. L’immaginazione é una forma di pensiero che la maggior parte delle persone usa abbastanza regolarmente. E’ generalmente definita come il "tentare di raffigurarsi" qualcosa, visualizzare, sognare ad occhi aperti o fantasticare.

Le tecniche di fantasia usate come cure fisiche risalgono a centinaia di anni fa. recentemente l’immaginazione é stata usata per il trattamento di condizioni patologiche come tumori, acne, alcolismo, artrite e per affrontare i sintomi quali depressione, ansia, nausea e vomito, così come il dolore collegato a tumori, a mal di schiena e la cefalea.

L’uso della fantasia per il trattamento del dolore non implica che il dolore sia immaginario. Nessun dolore é veramente immaginario. Tutto il dolore é reale. Questo capitolo non si occupa dell’uso dell’immaginazione per trattare il dolore immaginario. esso descrive invece come l’immaginazione può essere utile per alcuni pazienti con dolori acuti o cronici, sia che le cause fisiche siano o non siano note.

PUNTO CHIAVE: Attenzione! Siete voi una di quelle persone che dicono del dolore dei propri pazienti "E’ solo immaginazione" Oppure "E’ solo un problema di mente", "E’ psicogenico", oppure "Egli crede di sentire male: in realtà non é così forte" ? Se anche voi fate parte di questa categoria, questo capitolo non é adatto a voi.

L’uso della fantasia in relazione al controllo del dolore é trattato in un’altra parte del libro. Ovviamente l’immaginazione può essere usata per tanti scopi diversi. Gli usi più comuni di questa tecnica sono riassunti nella tabella seguente.

Molte tecniche strutturate di fantasia usate per il trattamento del dolore sono precedute da una tecnica di rilassamento o introducono un immagine rilassante. Queste tecniche di fantasia possono dare rilassamento e distrazione oltre a diminuire il dolore. In altre parole esiste una notevole sovrapposizione tra le tecniche di fantasia per il trattamento del dolore, la distrazione dal dolore e il rilassamento.

Possiamo definire l’uso della fantasia per il trattamento del dolore come l’uso della propria immaginazione per sviluppare immagini sensoriali che diminuiscono l’intensità del dolore o che diventano un sostituto piacevole, più accettabile o non doloroso, al dolore stesso, ad es. L’intorpidimento o l’indifferenza. In altre parole, l’immaginazione può agire da anestetico o da analgesico. Le immagini possono essere brevi, come quelle usate nelle conversazioni ordinarie, oppure più lunghe, come quelle sviluppate appositamente per un individuo. Queste ultime generalmente vengono definite come fantasie terapeutiche guidate e sono usate per il trattamento del dolore. Il paziente immagina deliberatamente qualcosa collegato al dolore che gli darà un sollievo, rendendo questa attività terapeutica oppure utile. L’infermiera può aiutare il paziente in questa tecnica guidandolo nell’uso o nello sviluppo di una tecnica di fantasia.

Aiuto immediato con tecniche di fantasia

Tempo necessario: tempo di lettura: 5 minuti; tempo per l’uso: 10 minuti.

Situazione tipo: il paziente sta soffrendo e probabilmente continuerà a soffrire ancora per 30-45 minuti mentre tu e/o altre persone tentate di fare qualcosa di più per alleviare il suo dolore, ad es. ottenere l’appropriata prescrizione di analgesici.

Soluzione possibile: il paziente può essere disposto a provare una semplice tecniche d’immaginazione oppure usare i propri principi spirituali.

Esito previsto: il paziente si rende conto che il suo dolore é compreso e che qualcuno si occupa di lui. Scopre che la sensazione dolorosa diventa meno intensa oppure più accettabile. Oppure scopre semplicemente che il dolore é più sopportabile perché viene momentaneamente distratto. Egli può sentirsi meno ansioso.

Dolore cronico

I bambini soffrono di quasi tutte le forme di dolore cronico che si hanno negli adulti, ad es. dolore acuto ricorrente, come nell’emicrania, dolore cronico non maligno come in problemi muscoloscheletrici. Naturalmente il dolore prolungato per tumori é presente nell’infanzia come nell’età adulta, ma alcuni tipi di dolore cronico sono più comuni nei bambini, ad es. dolori addominali ricorrenti. Comunque, il dolore cronico nei bambini, eccettuato i dolori per tumori, ha ricevuto molta poca attenzione. Anche se ci sono numerose cliniche multidisciplinari per il dolore per adulti, ne esistono pochissime per bambini.

Il dolore tumorale nei bambini viene trattato secondo gli stessi criteri adottati per trattare gli adulti. Molti studiosi si sono occupati del trattamento del dolore nei bambini, particolarmente di quello dovuto a pratiche mediche, ad es. per un’aspirazione di midollo osseo. L’approccio farmacologico é simile a quella raccomandato per gli adulti ed é stato discusso precedentemente.

Fra gli esempi di dolore cronico non dovuto a tumore nei bambini sono compresi: coliche, fibrosi cistica, emofilia, ustioni, emicranie, dolori addominali ricorrenti, distrofia riflessa simpatica, artrite infantile (artrite reumatoide infantile, poliartrite cronica infantile) e anemia falciforme. Per es. il numero e la gravità di emicranie croniche e di cefalee non emicraniche può essere ridotto negli adolescenti insegnando loro tecniche di rilassamento (Larson et al., 1987).

Il dolore addominale ricorrente é uno dei più comuni tipi di dolori cronici non maligni nei bambini. Recentemente in uno studio condotto su 52 bambini di età compresa tra i 5 e i 15 anni, é stata scoperta l’efficacia di un semplice approccio. Dopo solo 6 settimane di dieta con 2 biscotti di crusca al giorno é stato ridotto il numero di attacchi di dolori addominali ricorrenti (McGrath e Feldman, 1986).

Le crisi di anemia falciforme, d’altra parte, generalmente devono essere trattate con narcotici IV (Cole, Sprinkle, Smith e Buchanan, 1986).

L’analgesia per via endovenosa controllata dal paziente (PCA) può essere particolarmente appropriata. Sfortunatamente la mancanza di conoscenze farmacologiche e un esagerato timore della dipendenza hanno interferito con il trattamento del dolore e la ricerca in questa area (Schechter, Berrien e Katz, 1988). Quando il dolore nel bambino é prolungato, il raggiungimento delle mete psicomotorie normali per l’età, può essere ostacolato; p.es. il dolore può contrastare lo sviluppo motorio nel lattante, il gioco nel bambino di 2-3 anni e i rapporti con i coetanei nell’adolescente. Sono richiesti sforzi speciali per diminuire l’intensità del dolore ed insegnare al bambino i meccanismi che aiutano a sopportare il dolore come il rilassamento e la distrazione. per es. é stato usato un programma completo per affrontare il dolore cronico non maligno nei bambini di età prescolare fino all’adolescenza. E’ stata raggiunta con successo una maggiore aderenza ai programmi di riabilitazione con tecniche di fantasie guidate, rilassamento e modificazioni di fattori ambientali che influenzano i comportamenti legati al dolore (Varni, Jay, Masek e Thompson, 1986). Una diminuzione dell’espressione del dolore e la capacità di evitare di piangere durante una procedura probabilmente aumenta anche l’autostima del bambino.

Gli adolescenti tendono a riferire il dolore in misura maggiore rispetto ai bambini in età scolare (Beasles, Kean e Lennox-Holt, 1983). Questo può essere particolarmente vero quando il dolore é cronico e non é il risultato di una ferita visibile.

Le passate esperienze con il dolore cronico possono contribuire ad aumentare l’espressione del dolore perché il dolore cronico può influenzare la vita del bambino in modo tale da aumentare la consapevolezza del bambino sul significato del dolore, come si ha spesso nei bambini con artrite infantile nei quali l’attività é ridotta.

Quando un bambino di qualsiasi età esprime fortemente e con insistenza un dolore prolungato o ricorrente, esiste, a volte, la tendenza a ignorare le risposte comportamentali del bambino nello sforzo di diminuire l’intensità o la frequenza di quel comportamento. Un tale approccio può facilmente portare ad uno dei problemi storici nell’affrontare il dolore negli adulti, il tentare cioè di diminuire l’espressione del dolore senza tentare di alleviare il dolore stesso. Questo é il risultato del sistema sanitario che considera l’èquipe sanitaria responsabile del controllo dell’espressione del dolore dei pazienti senza ritenerla responsabile della risoluzione del dolore. E’ essenziale tener presente sia nei bambini che negli adulti sofferenti i seguenti punti di collegamento fra l’espressione comportamentale e la presenza del dolore:

Le risposte del bambino al dolore devono essere osservate con un’attenzione e un impegno appropriati e unite a suggerimenti e sforzi per alleviare il dolore o renderlo quanto meno più sopportabile.

Quando un bambino soffre, non importa come egli esprima o risponda al dolore, esso ha diritto a tutto il nostro rispetto.

L’ipnoterapia per il controllo

del dolore

Per cominciare vogliamo distinguere fra ipnosi e ipnoterapia, due termini che troppo spesso vengono confusi. L’ipnosi é uno stato di coscienza alterato. Nessuno in campo scientifico pretende di averne chiarito completamente tutti i parametri, ma la maggior parte degli autori concorda sul fatto che si tratti d uno stato di coscienza diverso sia dal normale stato di veglia, sia da tutte le fasi del sonno. Per certi versi somiglia, senza essere identico, a vari tipi di stadi meditativi, specie per quanto riguarda le caratteristiche di attenzione molto focalizzata, pensiero dominato dal processo primario, ricettività dell’Io (Fromm, 1977, 1979). Ci sono poi delle alterazioni cognitive caratteristiche, associate in particolare ai livelli più profondi di ipnosi - e essere attivate con metodi sperimentali precisi (Orne, 1959). Abbiamo notato che l’ipnosi talvolta é indistinguibile dal semplice rilassamento fisico e mentale. In certi casi quindi é realmente improprio usare il termine "ipnosi", mentre in altri casi non si spiegano col solo rilassamento rilassamento - in altri ancora la distinzione é molto difficile, gettando seri dubbi sulla validità scientifica delle conclusioni.

L’ipnoterapia é una modalità di trattamento in cui il paziente si trova, almeno per una parte del tempo, in quello stato alterato che si chiama "ipnosi": il paziente in ipnosi é quindi trattato con uno qualunque fra numerosi metodi che vanno dalla semplice suggestione alla psicoanalisi. A rigor di termini nessuno é trattato "con l’ipnosi", cioé grazie al semplice fatto di essere entrato in quello stato alterato di coscienza, anche se tale confusione di termini é comune nella letteratura. Un paziente che entra semplicemente in ipnosi può avvertire un allentamento della tensione e anche una riduzione del dolore che alla tensione é associato, ma non si può dire che ci sia stato uno specifico intervento terapeutico. L’ipnoterapia invece, per definizione, implica un intervento preciso, da parte del terapeuta o ad opera del paziente stesso. In quest’ultimo caso si parla di "autoipnosi": il termine é entrato talmente nell’uso che abbiamo preferito mantenerlo anziché coniarne uno nuovo, pur consapevoli dell’incoerenza rispetto alla distinzione terminologica appena esposta.

Nella letteratura sull’ipnoterapia sono numerosi sul suo uso per il controllo del dolore. Dato che i bambini hanno generalmente un talento ipnotico maggiore degli adulti e che la capacità di controllare il dolore con la suggestione ipnotica é positivamente correlata con l’ipnotizzabilità (Hilgard r Hilgard, 1978), non dovrebbe sorprendere che i bambini risultino più adatti degli adulti all’uso analgesico dell’ipnoterapia (Wakeman e Kaplan, 1978).

Questi risultati valgono a livello di confronto tra gruppi, ma naturalmente ci sono differenze individuali. Fra i vantaggi che comporta per i bambini l’apprendimento di questi metodi di auto-regolazione ci sono un’accresciuta fiducia in se stessi, la possibilità di partecipare attivamente al processo terapeutico, la riduzione degli effetti collaterali e una maggiore partecipazione alle normali attività della vita quotidiana. Vari articoli documentano l’uso efficace di tecniche autoipnotiche in tutta una serie di malattie croniche dei bambini, fra cui cancro, emofilia, diabete, anemia e artrite reumatoide (Dahlquist e Coll., 1985; Olness, 1985; Olness e MacDonald 1987; Russo e Varni, 1982; Varni e GIlbert, 1982; Varni, Katze Dash, 1982; Zelter, Dash e Holland, 1979). Interventi ipnoterapici possono essere utili come terapie aggiuntive nel trattamento del dolore, anche tenendo conto del fatto che alcuni bambini possono preferire usare l’autoipnosi in certi momenti e non in altri. Il caso seguente illustra questi aspetti più complessi e sottili, oltre a mettere in luce il potere della parola in un contesto ipnoterapico.

Frank L. (13 anni) presentava ustioni da elettricità su tutto il corpo, avendo cercato di recuperare un aquilone che si era impigliato nei fili dell’alta tensione. Nel corso del ricovero fu portato al dipartimento di medicina fisica per accertamenti sull’entità del danno neurologico alla mano. Durante l’esame Frank segnalava all’ipnoterapista un dolore intenso al braccio destro e alla schiena (livello 8 su una scala da 0 a 10). Accettò molto bene i suggerimenti per ridurre il dolore del braccio, che in un minuto circa era sceso al livello 0, ma non poteva far nulla per il dolore alla schiena. Interrogato in proposito, spiegò che non voleva rilassarsi e giacere supino perché la schiena si sarebbe appiccicata al lenzuolo e quindi per tornare nella sua stanza e rimettersi a letto, avrebbe dovuto sopportare l’operazione dolorosissima del distacco, un dolore così forte da non potersi modificare con l’ipnosi. La terapista, convinta dal suo ragionamento, gli disse in tono casuale: "Va bene. Tornerò di sopra con te e tu potrai liberarti del dolore alla schiena quando sarai di nuovo nella tua camera e ti sarai rimesso a letto".

Sapendo che Frank non aveva mai avuto grandi risultati con l’autoipnosi per il dolore intenso, la terapista naturalmente intendeva dirgli che l’avrebbe aiutato. Lo riaccompagnò in camera e qualche minuto dopo che si era coricato gli disse che ora poteva cominciare a lavorare per liberarsi dal dolore alla schiena. Frank sorrise e rispose che era scomparso appena era entrato a letto. A quanto pare, aveva preso la frase casuale della terapista per un suggerimento postipnotico Fatto interessante, subito dopo riferì che il dolore al braccio era tornato. Anche questo scomparve dopo una breve seduta di circa 5 minuti. E’ possibile che Frank rispondesse col dolore del braccio all’aspettativa (e implicita richiesta) apparentemente espressa dalla terapista; che una volta coricatosi in camera sua avrebbe ancora provato dolore.

Gli ipnoterapeuti affrontano talvolta il problema del dolore nei bambini per tentativi ed errori, provando a caso le tecniche con cui hanno più familiarità, senza chiedersi perché un metodo possa essere preferibile all’altro in un caso particolare. La ricerca con soggetti in età scolastica (Ross e Ross, 1984) indica che la percezione del dolore nei bambini dipende dalle esperienze passate, dal tipo di educazione ricevuta quanto al dolore e dal contesto psicologico e sociale in cui questo si manifesta. Le pagine che seguono trattano aspetti dell’esperienza del dolore nei bambini che possono essere rilevanti ai fini della scelta fra le varie tecniche d’intervento.

Variazioni nell’esperienza del dolore

Il neonato é capace di percepire il dolore, cosa che si riflette nel pianto e in alterazioni vegetative. Dato però l’incompleto sviluppo corticale, può darsi che non ci sia memoria delle esperienze dolorose nel periodo neonatale. Alla fine del primo anno il bambino sa individuare e localizzare il dolore e verso la fine del secondo anno é chiaramente dimostrata la memoria del dolore. Bambini piccoli; imparano rapidamente ad evitare stimoli dolorosi come una lampadina accesa e può succedere che comincino a piangere alla sola vista del medico che gli ha somministrato in precedenza un trattamento doloroso. Dato che nella maggior parte dei bambini a due anni sono già sviluppate abilità immaginative e comprensione del linguaggio e che gli adulti possono essere visti come fonte d’aiuto, ecco che questi fattori combinati con la motivazione ad evitare il dolore dovrebbero renderli ricettivi alle tecniche ipnoterapiche per il controllo del dolore. I problemi maggiori nascono da un senso del tempo poco sviluppato e da una scarsa cognizione dei rapporti di causa ed effetto.

Così un bambino di due anni probabilmente non avrà alcun giovamento da un suggerimento del tipo: "Se fai questo o pensi a quello; il dolore può andar via". Invece tecniche più naturalistiche, come raccontare storie, che afferrano l’attenzione del bambino distogliendola dal dolore, sono spesso efficaci. Generalmente un bambino di quattro o cinque anni dovrebbe essere capace di utilizzare la suggestione ipnotica per il controllo del dolore a meno che esperienze passate o presenti non gli abbiano insegnato ad aspettarsi il contrario.

Differenze individuali di tolleranza

Nei bambini varia molto la capacità di sopportare il dolore, più che fra gli adulti. Dati tre bambini sottoposti a un dolore di intensità apparentemente eguale, il primo continuerà a giocare come se niente fosse, il secondo chiederà a qualcuno di "mandare via la bua con un bacino" e poi ricomincerà a giocare come prima, il terzo vedrà sconvolta qualunque sua attività e si comporterà come se fosse accaduta una catastrofe irreparabile. Riprendendo la terminologia di Petrie(1967), questi tre bambini rientrano rispettivamente nel gruppo dei "riduttori", dei "moderati" e degli "accrescitori", e tenderanno anche in altri campi (p.es. percezione delle grandezze) alle stesse distorsioni che presentano nella percezione del dolore. In una ricerca condotta su adolescenti e adulti Petrie ha trovato che fra i delinquenti giovanili e fra i cultori di sport che implicano contrasti fisici violenti prevalevano i soggetti del primo gruppo, quelli che tendono a minimizzare il dolore. Alcol e aspirina, sostanze associate entrambe a un’aumentata tolleranza del dolore, ottenevano un’attenuazione significativa del dolore nel gruppo degli "accrescitori", mentre non avevano quasi effetto alcuno coi "riduttori". Analogamente, si potrebbe ipotizzare una maggior efficacia dell’ipnoterapia per il controllo del dolore con quei soggetti che ne esagerano la percezione, rispetto a quelli che la minimizzano. Ma può anche darsi che la risposta migliore venga dai "moderati" del gruppo intermedio, specialmente se la tendenza a sopravvalutare il dolore é legata a un qualche investimento emotivo in tale esperienza o nella sua espressione - non é chiaro infatti se le differenze fra i gruppi di Petrie riflettano variazioni biologiche, psicologiche o di entrambe i generi.

Schechter (1985) fa un panorama dei fattori neuroanatomici e neurochimici che potrebbero spiegare in ultima analisi le differenze individuali nella percezione del dolore. Ricerche sugli adulti hanno notato che in alcuni soggetti la soglia del dolore dipende dalla presenza di triptogfano nell’alimentazione (Lieberman e Coll. 1982/83, Seltzer e Coll., 1982/3). Può darsi che si scopra che specifiche diete influenzano la percezione e tolleranza del dolore nei bambini.

Significato emotivo

Per alcuni bambini il dolore ha scarsa valenza emotiva: lo percepiscono più che altro come un’esperienza cattiva o sgradevole da far cessare il più presto possibile. Per altri invece può rivestire vari significati o assolvere a tutta una serie di funzioni psicologiche:

Questi sono soltanto alcuni dei significati che il dolore può assumere sul piano emotivo: si deve sempre esser pronti a coglierne altri, singolari e specificatamente personali. I suggerimenti ipnotici non avranno probabilmente alcun effetto se il terapista non ha affrontato prima, direttamente o indirettamente, il significato emotivo del dolore.

Contesto del dolore

Molti aspetti della realtà in cui vive il bambino influiscono sulla sua maggiore o minore capacità di sopportare il dolore. Precedenti esperienze dolorose possono avergli instillato l’aspettativa che quella che deve affrontare ora debba essere spaventosa. Certi stati fisici coesistenti, come affaticamento, disagio, scomodità, ecc. ridurranno probabilmente la tolleranza del dolore. Sono importanti anche gli stati psicologici del momento: ansia e depressione di solito abbassano la tolleranza, mentre eccitabilità e aspettative gioiose - p.es. il compleanno vicino - spesso l’aumentano.

La risposta del bambino al dolore può dipendere in parte anche dalla comprensione di uno scopo accettabile:

Quando il bambino capisce lo scopo o comunque la causa del dolore, la sua reazione può essere influenzata anche dalla risposta degli altri. Il genitore che reagisce con ansia e disorientamento stimolerà una risposta più negativa, rispetto a quello che mostra di accettare lucidamente tutto quanto va fatto (Eland ed Anderson, 1977).

Spesso, le reazioni dei bambini al dolore risentono del contesto creato dalle loro stesse aspettative circa la risposta degli adulti, aspettative che finiscono per pesare quanto la risposta in sé e per sé. Helen H (9 anni) aveva riportato un piccolo taglio a una mano azzuffandosi nel cortile della scuola. Spesso punita e messa in ridicolo dai genitori, era terrorizzata all’idea di quello che avrebbero fatto sapendo della sua cattiva condotta: lungi dal denunciare l’incidente sperava di poterlo nascondere asciugandosi il sangue sul vestito rosso. Benché la perdita di sangue fosse stata minima, pochi minuti dopo Helen ebbe uno svenimento - probabilmente espressione inconscia del bisogno di "non affrontare le conseguenze". La bambina fu sinceramente delusa quando il pediatra, dopo una breve riflessione, decise che non c’era bisogno di applicare punti di sutura (punizione dolorosa). Possiamo supporre che questa bambina non avrebbe risposto ad eventuali suggerimenti ipnoanalgesici, malgrado le sue buone capacità immaginative.

In generale c’é da aspettarsi che quando il dolore si inquadra in un contesto negativo l’ipnoterapia sia meno efficace che in un contesto più neutro. E’ per questo che raccomandiamo ai pediatri e agli altri operatori sanitari di fornire ai genitori indicazioni e consigli sul modo migliore di reagire al dolore dei bambini. Naturalmente anche i medici e il personale sanitario in genere hanno una parte importante nel creare o modificare il contesto di realtà cui si colloca il dolore: il medico che trasmette il messaggio che il dolore é inevitabile e può diventare anche più intenso, avrà generalmente pazienti che soffriranno molto, mentre se tutti gli operatori si accostano al bambino in maniera calma e rassicurante, può darsi benissimo che il bambino riesca a corrispondere all’aspettativa così creata che la situazione non é insopportabile e può addirittura avere degli aspetti positivi. Dato che i bambini non hanno i preconcetti degli adulti, dato che sono facilmente influenzabili sia in positivo che in negativo e dato che il loro atteggiamento futuro verso il dolore può risentirne per sempre, é un dovere per tutti gli adulti scegliere con grande attenzione le parole attinenti al dolore quando parlano di loro.

Quello che segue é un esempio di approccio terapeutico a un bambino che aveva subito un condizionamento negativo alle punture e a tutte le persone e i luoghi che in qualche modo vi erano associati.

David (6 anni) era condizionato a manifestare paura, a fare bizze e ad opporre resistenza fisica ogni volta che vedeva un medico, un’infermiera o anche soltanto la porte dell’ospedale. 14 mesi prima gli era stata diagnosticata una leucemia che poco dopo aveva avuto una netta remissione: le cose andavano bene per quanto riguardava la malattia, ma non dal punto di vista della situazione emotiva.

Quali fattori potevano aver indotto questa paura patologica degli aghi ? Naturalmente non possiamo dirlo con certezza, ma vari elementi possono avervi contribuito. Il padre di David aveva una fobia del dentista che lo costringeva a prendere tranquillanti ogni volta che doveva andarci anche per una semplice pulizia di routine. La prima infermiera che il bambino aveva incontrato all’ospedale conservava un ricordo conflittuale di un’esperienza spiacevole, che risaliva alla prima volta che era stata anestetizzata con l’etere, all’età di sei anni. Il tecnico di laboratorio che aveva eseguito il primo prelievo di sangue su David, non si era curato di dare nessuna spiegazione. Non sappiamo poi che cosa possano avergli detto gli altri bambini per impaurirlo così, né se avesse visto in televisione qualcosa che avesse contribuito alla sua paura. Sta di fatto che, quali che fossero le cause, una puntura sul dito per prelevare il sangue era diventata un’esperienza temutissima, non solo per David, ma per la sua famiglia, le infermiere e i tecnici di laboratorio.

Per le iniezioni endovenose, David era trattato con sedativi, mentre i prelievi di midollo e le punture lombari venivano eseguiti in anestesia generale. Dopo una reazione allergica ai sedativi, il medico curante decise di cercare metodi alternativi e ci inviò David per tentare l’apprendimento dell’autoipnosi per controllare la reazione fobica alle punture.

In occasione della prima visita abbiamo fatto con David e i genitori una chiaccherata sui suoi interessi, simpatie e antipatie, paure e stile di apprendimento. In questo modo siamo venuti a conoscenza dei giochi, dei racconti e delle musiche preferite dal bambino e abbiamo quindi messo a punto un semplice esercizio di rilassamento personalizzato, chiedendo a David di eseguirlo due volte al giorno fino alla prossima visita, fissata per la settimana seguente.

David imparava rapidamente e alla seconda visita mostrò di aver appreso e memorizzato bene l’esercizio. Lo ripassammo insieme, stavolta dandogli modo di eseguire semplici giochi al computer che evidenziavano il suo stato di rilassamento, visualizzando sul monitor le variazioni nella temperatura degli arti e nella resistenza elettrica cutanea. Gli spiegammo che la riuscita del gioco dimostrava che David era padrone di questi processi corporei e che il suo cervello comandava i cambiamenti che poteva osservare sullo schermo del computer. Gli facemmo anche dei disegni del sistema nervoso, spiegandogli come i nervi portavano al suo cervello i messaggi che poi il cervello decifrava. Gli chiedemmo di eseguire a casa un disegno simile e gli raccomandammo di continuare ad eseguire l’esercizio di rilassamento una volta al giorno.

Alla terza visita, una settimana dopo, David ci portò il disegno. Aveva molta voglia di ripetere il gioco al computer/ Dopo una seduta di esercizio al computer, gli consegnammo un piccolo ago e cominciammo a ripassare con lui le varie procedure (prelievo di sangue, endovenosa, ecc.), usando come modelli degli animali di pezza. David partecipò attivamente. Gli chiedemmo di ripetere le procedure a casa sotto la guida dei genitori, oltre a continuare gli esercizi quotidiani di rilassamento.

Nella quarta visita David ripassò con noi l’esercizio di rilassamento, dopodiché gli insegnammo a "programmarsi" per "accendere e spegnere" nel cervello gli "interruttori" che comandavano i nervi. Doveva dirci quando era pronto e quindi "spegnere l’interruttore" della mano sinistra: a quel punto, col suo permesso, gli abbiamo toccato la mano con l’ago. Fu felicissimo quando si accorse di non aver sentito male. ancora una volta doveva esercitarsi a casa. Una settimana dopo tollerò senza alcuna difficoltà un prelievo di sangue.

In seguito gli facemmo osservare la videoregistrazione di un coetaneo che subiva una puntura lombare e un prelievo di midollo mentre eseguiva esercizi di rilassamento. E anche David fu in grado di superare alla prossima occasione entrambe le procedure senza sofferenza e dimostrando un ottimo controllo della situazione.

Ross e Ross (1984) in uno studio su 994 bambini in età scolare non hanno trovato chiare tendenze evolutive del concetto di dolore nell’arco degli anni presi in esame. Hanno osservato invece prove abbondanti di comportamenti disadattivi di fronte al dolore, comportamenti che emergono precocemente e che, se non rettificati, rischiano a loro avviso di perdurare fino in età adulta. Gli autori notano inoltre che i bambini sono generalmente disinformati sui modi migliori di far fronte al dolore e suggeriscono di introdurre il tema del dolore nei programmi scolastici di scienze.

Noi riteniamo che gli operatori sanitari che lavorano con i bambini debbano analizzarsi in ordine alle proprie esperienze infantili col dolore, al permanere di eventuali paure di fronte a procedure dolorose e alle strategie che essi stessi adottano per farvi fronte. Un’analisi del genere può servire non solo a capire meglio gli atteggiamenti e le percezioni del piccolo paziente, ma anche ad evitare di proiettare su di lui le proprie aspettative negative.

Per comprendere l’ipnoanalgesia

La maggior parte dei ricercatori e praticamente tutti i clinici che operano nel campo dell’ipnosi ammettono che il fenomeno dell’ipnoanalgesia é autentico e che i pazienti e i soggetti sperimentali non fingono per compiacere l’operatore e per qualche altra ragione. Se é possibile negare intenzionalmente il dolore modesto che entra in gioco in un esperimento di laboratorio, l’idea della finzione diventa sproporzionata nei casi di intenso dolore che si osservano nella clinica, dalle procedure chirurgiche agli stadi avanzati del cancro. Alcuni ricercatori scettici hanno messo in ombra il ruolo della suggestione ipnotica, privilegiando altri costrutti, come quello di ruolo o di aspettativa (p.es. Barber e Hahn, 1962; Stam e Spanos, 1980). Non neghiamo che il fatto di sostenere un ruolo e di rispondere a certe aspettative possano accrescere la capacità di attenuare o comunque modificare l’esperienza del dolore, ma riteniamo anche che questi fattori non siano né necessari né tantomeno sufficienti per l’ipnoanalgesia. Per esempio, Crasilneck e Hall (1973) hanno dimostrato con bambini del tutto ignari e con soggetti culturalmente impreparati, all’oscuro circa le aspettative dell’ipnoterapista. Anche noi abbiamo avuto esperienze simili nella nostra pratica clinica.

Una cosa é accettare la realtà del fenomeno dell’ipnoanalgesia, tutt’altra é spiegarne il meccanismo. Spunti promettenti sono offerti da due linee di ricerca, una psicologica e l’altra fisiologica.

Un filone psicologico: controlli cognitivi alternativi

Succede spesso nella scienza che idee nuove si presentino quasi per caso, nascendo in campi del tutto diversi e trovando poi nuovi indirizzi grazie alla creatività di uno studioso. Così il contributo di Hilgard e Hilgard alla spiegazione dell’ipnoanalgesia é partito da una dimostrazione didattica del fenomeno della sordità ipnotica, che non aveva assolutamente nulla a che fare col problema del dolore. Nel corso della dimostrazione il soggetto sperimentale, cui era stata impartita la consegna di sordità ipnotica, non reagiva a forti rumori e non rispondeva alle domande dei compagni. Un altro studente, notando che ovviamente il soggetto non aveva alcun problema con l’udito, chiese se non potesse esserci una qualche parte di lui che in realtà sentiva tutto quello che veniva detto. Il docente che guidava l’esercitazione chiese allora al soggetto di alzare un dito nel caso che una parte di lui, diversa da quella ipnotizzata, sapesse quello che stava succedendo in quel momento: il soggetto sollevò il dito e subito dopo chiese al docente di spiegargli questo suo movimento involontario. La "parte ipnotizzata" rimase all’oscuro di tutto, mentre l’ "altra parte" quando aveva il sopravvento veniva evocata da un apposito segnale, toccando il braccio del soggetto - era in grado di riferire tutto per filo e per segno. Una volta svegliato, il soggetto ricevette il segnale di sblocco dell’anestesia postipnotica e a quel punto poté ricordare tutto quello che era successo (Hilgard e Hilgard, 1975).

Ai due Hilgard venne in mente che un meccanismo simile potesse agire nel caso del controllo ipnotico del dolore e in una serie di esperimenti dimostrarono che le cose stanno proprio così. Ai soggetti capaci di analgesia ipnotica si chiedeva se una qualche "altra parte" di loro si rendesse conto di quello che stava succedendo. In circa metà dei casi, mentre la parte ipnotizzata riferiva di non avvertire alcun dolore o quasi, l’"altra parte" denunciava un dolore più intenso. Gli Hilgard descrivono questa "altra parte" come un "osservatore nascosto", avvertendo però che questa é "una metafora di qualcosa che avviene a livello intellettuale ma non é accessibile alla coscienza della persona ipnotizzata. Non significa che ci sia una sorta di personalità secondaria che vive di vita propria - una specie di homunculus annidato nelle ombre della personalità cosciente" (Hilgard e Hilgard, 1975, pp168-169).

Cercando di spiegare i loro risultati, gli Hilgard postulano l’esistenza di controllo cognitivi alternativi, che in qualunque momento possono avere o non avere il comando della situazione. Questa loro idea suggerisce anche una spiegazione del fatto che i soggetti in analgesia ipnotica, pur non denunciando alcun dolore, ne manifestano i segni fisiologici (Per es. accelerazione del ritmo cardiaco). La teoria dei controlli cognitivi alternativi, detta anche teoria della neodissociazione, é sviluppata in un libro di E.R.Hilgard (1977), che raccomandiamo a tutti coloro che sono interessati a un’elaborazione teorica più ampia circa l’ipnosi e la coscienza umana.

Un filone fisiologico: le endorfine

In anni recenti la scoperta delle endorfine - peptidi endogeni simili alla morfina - ha prodotto numerose ricerche nuove sul controllo del dolore. Quando queste sostanze sono messe in circolo nel sangue da varie sedi nell’organismo, si ha un effetto analgesico che può durare anche 2-3 ore. La ricerca sta tentando attualmente di individuare circostanze particolari (per es. lo stress) o speciali gruppi di soggetti (per es. gli schizofrenici), in cui la produzione e messa in circolo delle endorfine é più abbondante e frequente. A causa di problemi di misurazione ed altri inconvenienti metodologici i dati pubblicati sono soltanto provvisori e talora contraddittori. La questione che ci interessa, ai fini del nostro discorso, é se le endorfine siano in qualche modo collegate al fenomeno dell’analgesia ipnotica.

Olness, Waing e Ng (1980) hanno pubblicato una ricerca pilota sul livello ematico delle endorfine in quattro bambini con malattie croniche, ben addestrati all’uso dell’autoipnosi in sede clinica per il controllo del dolore. Il training era cominciato quando i soggetti avevano dai 6 agli 8 anni e al monumento della ricerca era trascorso da un minimo di 2 ad un massimo di 7 anni, durante i quali tutti i quattro bambini si erano sistematicamente esercitati nella tecnica di controllo del dolore nel corso di regolari sedute di gruppo. L’esperimento consisteva nel sottoporre i soggetti a puntura in vena prima allo stato di veglia e poi dopo induzione di autoipnosi con suggerimento di analgesia del braccio, eseguendo la puntura solo una volta ottenuto, a detta dei soggetti, l’effetto analgesico. I risultati dell’esame radioimmunologico non hanno rilevato alcuna presenza misurabile di endorfina nel sangue, né in ipnosi né allo stato di veglia. Le possibili spiegazioni fanno riferimento a :

Goldstein e Hilgard (1975) hanno affrontato il problema da un’angolatura un po’ diversa, usando Naloxone, un farmaco di cui é nota l’azione inibitoria degli effetti analgesici della morfina e delle endorfine. L’ipotesi di lavoro era che se l’analgesia ipnotica fosse mediata dalle endorfine, il Naloxone dovrebbe impedirla. E’ risultato comunque che la somministrazione di Naloxone non interferiva con l’analgesia ipnotica nei loro soggetti adulti.

Uno studio di Katz e Coll. (1982) ha preso in esame la risposta della beta-endorfina nel liquido cefalorachidiano di 75 bambini leucemici sottoposti a puntura lombare. Il livello della beta-endorfina si abbassa generalmente con l’età dei bambini. I giudizi delle infermiere sul grado di ansia manifestano dai pazienti davano una correlazione positiva col livello di beta-endorfina: ciò fa supporre che il rialzo della beta-endorfina rifletta una situazione di stress e rappresenti il tentativo dell’organismo di modulare le sensazioni di dolore. Da questa ricerca risulta anche che le bambine soffrivano più dei maschi durante la procedura in questione.

Varni, Katz e Dash (Russo e Varni, 1982) riassumono le strategie di ricerca usate per tentar di chiarire le implicazioni fisiologiche, neurochimiche e comportamentali delle endorfine nell’uomo. fra i metodi impiegati ci sono i seguenti: somministrazione di sostanze antagoniste dei narcotici per dislocare gli oppiati dai loro recettori; somministrazione diretta di endorfine sintetiche con osservazione delle alterazioni comportamentali concomitanti; analisi diretta di varie endorfine nel sangue e in altri liquidi biologici; misurazione diretta delle endorfine prima e dopo interventi che dovrebbero influire sull’esperienza del dolore. Finora nessuna di queste strategie negli adulti o nei bambini ha dato prove definitive quanto al fatto che la liberazione di endorfine sia influenzata dall’ipnoterapia.

Questo settore di ricerca continua a d essere importante. La reattività ipnotica dei bambini é associata a cambiamenti fisiologici che riflettono alterazioni a livello dei neurotrasmettitori. E’ pensabile che i processi autoregolatori connessi al controllo del dolore siano mediati dalla liberazione di endorfine endogene.

L’efficacia dell’ipnoterapia o dei trattamenti farmacologici del dolore può dipendere da fattori alimentari, dalla stanchezza da altri farmaci o da effetti del magnetismo terrestre sui neuroni trasmettitori. Ci rendiamo conto che le indicazioni esposte nella sezione seguente sono generiche e che forse avremo ben presto metodi specifici per valutare differenze e variabilità individuali in modo da orientare con maggior precisione il trattamento del dolore.

Le scelte di valutazione del dolore

Negli anni recenti ci sono stati molti tentativi di mettere a punto scale di valutazione del dolore capaci di fornire dei dati validi e attendibili. Alcune di queste si basano sull’osservazione, altre richiedono un giudizio soggettivo da parte del bambino (Eland ed Anderson, 1977; Haslam, 1969; Jay, 1983; LeBaron e Zelter, 1984; Ross e Ross, 1984; Schechter, 1985). Fra i metodi usati ci sono la scelta dei colori per rappresentare le varie intensità del dolore, le scale analogiche visive (p.es. segmenti di varia lunghezza), quelle costituite da facce con espressioni diverse, la scelta, da una lista di aggettivi o da una serie di suoni registrati dei più adatti per descrivere il dolore.

Studiando il dolore acuto associato a procedure come il prelievo del midollo e la puntura lombare, Kuttner (1987) ha usato le Procedure Behavior Rating Scale, Revised (PBRS-R), una scala in 5 punti simile a quella di Likert, da compilare a cura dell’infermiera o di un altro osservatore esterno, insieme con una scala figurata costituita da una serie di cinque facce, fra cui il bambino doveva scegliere quella che meglio corrispondeva al suo livello di dolore e di ansia. L’impiego di misure combinate permette al terapista di valutare ansia e dolore così come li percepiscono il paziente, i genitori, i medici e le infermiere. E’ vero che una valutazione così ampia e articolata può avere un interesse soprattutto ai fini della ricerca, a é utilissima anche al terapista principiante, che ha modo di correlare le proprie capacità d’osservazione con quanto rilevato dal paziente, dai familiari e dai colleghi.

Varni e Thompson (Varni, Thompson e Hanson, 1987) hanno messo a punto un questionario pediatrico sul dolore (PPQ) che cera di valutare il dolore cronico nei bambini in tutta la sua complessità. Il PPQ comprende una combinazione di accertamenti di vario tipo, fra cui una scala analogica visiva, domande sulla localizzazione del dolore, la sua storia e le situazioni socio ambientali che possono influenzare la percezione del dolore. In una ricerca su 25 bambini con artrite reumatoide questi autori hanno trovato correlazioni molto significative dei risultati del PPQ, sia col dolore presente sia col dolore peggiore mai provato. Questo strumento può essere un passo avanti verso una metodologia attendibile per misurare l’intensità del dolore in bambini con dolore cronico. Gli autori incoraggiano l’uso del loro questionario in ricerche sul dolore nei bambini e negli adolescenti, allo scopo di raccogliere dati sulla attendibilità e validità in riferimento a vari tipi di dolore cronico.

E’ probabile che le scale più attendibili di valutazione del dolore risulteranno quelle che implicano rilevamenti sia fisiologici che soggettivi. Gli interventi ipnotici si possono forse applicare in maniera più affidabile dopo accertamenti validi e accurati sul livello del dolore, anche se ciò non sempre é praticabile per esempio in situazioni d’emergenza.

Principi generali per l’appredimento dell’ipnoanalgesia

Lavorando con diverse centinaia di bambini cui abbiamo insegnato a controllare mediante l’ipnosi il dolore associato a varie condizioni cliniche, abbiamo potuto riscontrare l’utilità dei seguenti principi.

Teniche di ipnoanamgesia

Le tecniche seguenti rappresentano i metodi che abbiano impiegato nella nostra pratica clinica. Spesso ne usiamo diverse in combinazione. Tutte quante implicano il suggerimento di dissociazione, in materia diretta o indiretta. Si noti, per esempio, come l’espression "quel braccio" favorisca la dissociazione. Ovviamente il nostro elenco non é affatto completo: altri ipnoterapisti preferiranno varienti dei nostri metodi o ne svilupperanno di nuovi.

Suggerimenti diretti di ipnoanestesia

Richiesta di insensibilità. "Tu sai com’é la sensazione di avere una parte del corpo ontorpidita, insensibile, addormentata. Come ti pare ? (il bambino risponde).

Bene, adesso fa’ addormentare quella parte del corpo. Insensibile come pezzo di ghiaccio (o qualunque altra immagine abbia usato il bambino)".

Allontanare da sé il dolore. "Immagina per un po’ che quel braccio (o altra parte del corpo) non ti appartiene, non fa parlare di te. Pensalo come una parte di una scultura o di un giocattolo e farriguratelo come se galleggiasse lì fuori per conto suo". Alcuni pazienti non faticano ad immaginare di avere un braccio solo, altri invece immaginano di avere tre braccia, di cui uno é dissociato.

Trasferire il dolore n un’altra parte del corpo

"Immagina di mettere tutto il male della untura lombare nel mignolo della mano destra. Dimmi quanto male c’é in quel mignolo. Dagli un punteggio numerico e dimmi se cambia. Bene. Ora fallo scivolare via".

Allontanarsi dal dolore

"Mi hai detto che ti piace andare in montagna. Immagina di esserci ora. Fa’ in modo di essere davvero lì. Ecco, il male lo lasci tutto quanto qui e tu sei in montagna. Vedi gli alberi e i fiori. Guarda gli scoiattoli che giocano. Se vuoi puoi dargli da mangiare. Senti l’aria fesca e l’odore dei pini. Ascolta il vento leggero. Ascolta il ruscello che scorre". Da uno studio con soggetti adulti (Greene e Reyher, 1972) sembra che le immagini corporee (per es. il calore del sole sulla pelle) siano meno efficaci per il controllo deldolore in ipnosi rispetto a immagini mentali non orientate specificamente sul proprio corpo (per es. guardare il panorama, sciare). Non sappiamo se questi risultati valgano anche per i bambini.

Suggerimento di sensazioni antitetiche al dolore

Benessere. "Ripensa a un momento di grande benessere, un momento in cui ti sentivi molto bene. Ora prendi quelle sensazioni e portale nel presente. Fa’ in modo che il tuo corpo provi benessere qui ed ora. Puoi lasciare che le sensazioni di benessere ti riempiano completamente tutto il corpo e la mente, finché non c’é più posto per il male. Puoi sentirti completamente bene e puoi conservare queste sensazioni buone per tutto il tempo che vuoi".

Riso. "Ridere aiuta a far andar via il dolore. Pensa al film più buffo che hai mai visto o alla cosa più buffa anche abbia mai fatto tu o un tuo amico. Ogni volta che immagini di ridere, il dolore diventa sempre di meno. Può andare a finire che ti trovi a ridere per davvero e ti senti proprio bene".

Rilassamento. "Concentrati sull’espirazione, perché é un movimento rilassante. Se ti rilassi completamente quando espiri puoi ridurre il dolore. Segui il ritmo della tua respirazione. Rilassati smepre di più ogni volta che espiri. Può succedere che ti accorgi di aver ridotto il dolore a metà. E poi ancora a metà. Usa la tua energia dove ti serve per sentirti meglio e stare bene".

Tecniche di distrazione

Attenzione concentrata su contenuti estranei. I bambini piccoli spesso ottengono un certo sollievo dal dolore se il terapista racconta una storia; sia nella forma consueta, sia con variazioni comiche, come un cambio di personaggi ("c’erano una volta tre lupettini e un grosso porcello cattivo") o di ruoli ("C’erano una volta un lupo che gridava "Al bambino! Al bambino!") Bambini più grandi si riesce a distrarli parlando di temi che li interessano, come musica o sport.

Attenzione concentrata sulla procedura o sulla tensione. Questo metodo é particolarmente utile per quei bambini che privilegiano il controllo cognitivo come meccanismo per far fronte a situazioni difficili. Il terapista chiede al bambino di descrivere dettagliatamente la lesione, come se l’é procurata, come hanno reagito gli altri, ecc. Nel caso di una procedura dolorosa, il terapista descrive vari strumenti e chiede al bambino di aiutare reggendo garze o strumenti, contando i punti di sutura o controllando i tempi in vari momenti della procedura in corso.

Attenzione concentrata sul minore di due mali. Se il bambino prova dolore e freddo, il terapista può concentrare l’attenzione sul freddo. Se un bambino é sottoposto a untura lombare e contemporaneamente ha in corso una flebo, il terapista può concentrare l’attenzione su quest’ultima.

Rivolgere l’attenzione al dolore stesso.

Per varie ragioni certi bambini non vogliono o non possono concentrare l’attenzione su nient’altro che l’esperienza del dolore. Il terapista può utilizzare questo comportamento a vantaggio del paziente: seguendo il bambino sul suo stesso terreno e chiedendogli una descrizione dettagliata del dolore, può introdurre suggerimenti sottili per modificarlo e alleviarlo. Sono utili anche tecniche basate sulla confusone.

Globo illuminato. "Immagina di essere dentro un globo illuminato; ti puoiv vedere mentre cammini da dentro su una mappa che rappresenta il male che senti. Nota con grande attenzione questo malessere. Ora vedilo colorato di una tinta che non ti piace. Ti chiederò di ruguardarlo dopo. Nota quanto é grande. Può avere la grandezza di un pompelmo o di un chicco d’uva o un limone. Anche una testa di spillo ha una grandezza. Ora nota la forma. Che forma ha adesso ? E che cosa ti dice ? Lo dice forte ? Quanto ? Dopo vedremo se riesci ancora a sentire quello che dice. Guarda ancora. Di che colore é adesso ? Interessante: sembra che stia cambiando. Chissà come hai fatto. Quanto é piccolo adesso ? Puoi cambiare anche la grandezza ? Si. Sei davvero padrone della situazione dentro quel globo illuminato. Sei bravissimo a fare le mappe. Puoi andare dovunque vuoi, sentire tutto quello che vuoi. Che forma ha ora il malessere ? Senti ancora quello che dice ?"

Con i bambini più grandi può essere utile la tecnice di concentrare l’attenzione, spostandola poi sulla zona del dolore, sottolineando il fatto che questo sta cambiando. In seguito il terapista può chiedere al bambino di concentrare l’attenzione su un brano musicale o su un odore (p.es.avvicinargli al naso un flacone aperto di profumo) e contemporaneamente sul dolore. Gradualmente il bambino imparerà che la percezione di due stimoli tende af offuscarsi spostando l’attenzione su uno solo.

Rinforzo

Incoraggiamo i nostri pazienti - a non li obblighiamo - ad esercitare le loro competenze nel controllo ipnotico del dolore, usando varianti o metodi nuovi se li vedono adatti. Quanto maggiore é la fiducia del bambino nella propria capacità di usare queste competenze, tanto più é probabile che lo faccia quando é opportuno. Fra gli altri metodi di rifnorzo ricordiamo l’uso selettivo di registrazioni audio e video; l’intervento dei genitori come alleati terapeutici, gli incontri di gruppo e il contatto con gli altri apzienti che hanno già utilizzato efficacemente l’ipnoterapia per il controllo del dolore.

Dopo varie sedute di pratica il terapista può chiedere al bambino che tipo di esercizio di rilassamento o di immaginazione ha trovato più utile. Lo si può quindi registrare su nastro, se il bambino lo desidera con la sua musica preferita in sottofondo, e metterglielo a disposizione durante le procedure dolorose con un riproduttore stereo portatile. Il bambino può anche essere invitato a registrare egli stesso le istruzioni di un esercizio di rilassamento, eventualmente con un sottofondo musicale a sua scelta. E’ bene che i terapisti incoraggino i pzienti che hanno acquisito una buona competenza nel controllo del dolore a collaborare nei training di altri bambini: ciò accresce la sicurezza e la stima di sé nel bambino che si trova a fare da insegnante, oltre a favorire un atteggiamento fiducioso da parte di quello che deve imparare la nuova tecnica.

CONCLUSIONI

Benché il controllo del dolore sia uno degli impieghi più vecchi dell’ipnoterapia, quanto alla comprensione dei suoi meccanismi stiamo appena muovendo i primi passi.

Nei prossimi anni possiamo aspettarci dalla ricerca stimolanti scoperte che chiariranno molti punti difficili e metteranno i terapisti in condizione di scegliere con maggior precisione le tecniche ipnoanalgesiche più indicate per i singoli pazienti.

Noi della Fondazione ringraziamo Piero Magazzini

per il suo speciale e generoso contributo

alla composizione di tutti i nostri Quaderni.