Ten Brink S., ludoterapista
Meen C.A., infermiera pediatrica
Humprey G.B., prof. direttore del Centro di Oncologia Pediatrica
Muis N., oncologo pediatra
v.Linden, v.d. Heuvell C., psicologi ricercatori
Un modello per la preparazione
del paziente, ad uso delle
infermiere e delle animatrici
University Hospital Groningen Oostersingel 59
9713 EZ Groningen
(Kinderkliniek)
traduzione del Dott. Gabriele Noferi
Un modello per la preparazione del paziente,
ad uso delle infermiere e delle animatrici
All’ospedale universitario di Groninga infermiere e animatrici (educatrici con specifica formazione nel campo della ludoterapia e terapia occupazionale) partecipano regolarmente con medici e psicologi all’elaborazione dei protocollo di ricerca psicosociale.
Nel 1986 tre animatrici e due infermiere hanno intrapreso uno studio applicato sul modo in cui i bambini affetti da cancro erano preparati alle procedure mediche dolorose, come biopsie, punture lombari, ecc. E’ stato messo a punto un protocollo scritto, il cui scopo immediato é standardizzare l’approccio con i pazienti da parte di infermiere e animatrici.
Il protocollo prevede informazioni obiettive e soggettive e istruzioni di comportamento. E’ essenziale che l’informazione non venga fornita tutta in una volta, ma in varie sedute, e adattata all’età ed al livello evolutivo del bambino.
L’esistenza di un metodo standard per la preparazione del paziente é di per sé meno stressante sia per il bambino che per i genitori.
Teoricamente, il bambino può tenere sotto controllo la situazione, col risultato di attenuare lo stress.
In via secondaria, questo programma servirà per abbreviare i tempi per la formazione di nuovo personale.
Tipi di informazione
1. Informazione obiettiva:
dati di fatto, p.es. che cos’é una fleboclisi (foto 1 e 4)
2. Informazione soggettiva:
sensazioni ed emozioni, p.es. che si tratta di un’esperienza spiacevole e ci sarà dolore.
3. Istruzioni di comportamento:
esercizi preparatori, p.es. provare la posizione migliore durante la procedura (foto 2).
4. Uso di metodi preparatori:
dimostrazione, p.es., libri, materiale di gioco, tecniche per la riduzione dello stress, ecc. (foto 3).
Queste tecniche per ridurre lo stress sono attualmente oggetto di uno studio di fattibilità. In base a questo protocollo infermiere ed animatori, insieme con l’altro personale ospedaliero, possono preparare e sostenere il bambino e la famiglia prima durante e dopo le procedure mediche dolorose.
Conclusioni
1. Come processo, la stessa messa a punto del protocollo é stata preziosa per le infermiere e le animatrici; p.es. ha migliorato la comunicazione fra gli operatori, introducendo due nuove figure professionali nel gruppo di ricerca parasociale sul controllo del dolore; ha permesso inoltre di raccogliere le idee migliori del personale infermieristico di ogni reparto.
2. Il protocollo ci permette di avviare nuove fasi di ricerca: p.es. é in programma uno studio controllato per valutare e sviluppare ulteriormente ogni parte del protocollo, che ha un valore fondamentale ai fini dei nostri interessi di ricerca a lungo termine sugli stili di risposta allo stress e sugli interventi per la sua riduzione.
Huby Bary, Margreet Boiten, Gonda Bandringa, Sippy ten Brink, Thea Dikstra e Cecil Meen
Protocollo per la preparazione
dei bambini
alle procedure mediche
Introduzione
1. Dekkers, mr.Dr. F., Patientenvoorlichting tussen recht en praktijk (Patients’ Information between Rights and Practice). Medisch contact.
2. Heezen Th., Van Aken M., Van Lieshout C., Beenmergpuncties bij kinderen met leukemie (Bone Marrow Punctures for CHildren with Leukaemia), Tijdschrift Kindergeneeskunde 1986, 54, nr. 4.
3. Tijdschriften K. en O voor Jeudwelzijnswerk nr. 26, themanummer: Pedagogish (spel) medwerker in het zuekenhuis (Pedagogical (play) specialist in a Hospital).
4. Rigaux K., Reacties en opvang van kinderen in het ziekenhuis (Reaction and Care of Children in the Hospital), Acco, Amersfoort, 1985.
5. Gerards F.M., Steensma A., Angst voor de boor (Fear of the Drill), Intermediair 20e jaargang 29/30 Juli 1984.
6. Hilgard J.R., leBaron, Parents, Nurses and Physicians: How they help patients cope, Hypnotherapy of Pain in CHildren with Cancer., Los Altos, California Urillian Kaufman, 1984.
7. Turk, D.C., Cognitive Behavioral Techniques in the Managment of Pain, Foreyt & Ratjen (eds), Cognitive Behavio Therapy, New York Plenum Press, 1978.
8. Gofman, H.W.Buckman & G.H.Schade, Parents’ Emotional Response to Child’s Hospitalization, Am.J.Dis child. 1957, 93, 629-637
9. Boiten M.W., Voorlichting aan kinderen tijdens ziekenhuisopname, (information to Children during Hospitalization). Eindescriptie (Final Paper), Hannie Schaft Akademie, HBO- jeugdweizijnswerk, Haren. December 1986
da New England Journal ofMedicine
347 (21), 1321, 1329, 1987
di K.J.S. ANAND, M.B.B.S., ph.D.
& P.R. HICKEY, M.D.
Il dolore e i suoi effetti
nel feto e nel neonato
Traduzione offerta alla Fondazione Livia Benini dalla
Dott. Chiara Azzari
La valutazione del dolore nel feto e nel neonato é difficile in quanto il dolore é generalmente definito come un fenomeno soggettivo 1.
I primi studi condotti sullo sviluppo neurologico conclusero che le risposte neonatali agli stimoli dolorosi erano di natura non corticale e che non erano presenti né percezione né localizzazione 2 . Inoltre, dato che i neonati non sono in grado di ricordare le esperienze dolorose, si pensava che essi non fossero capaci di interpretare il dolore in maniera simile a quella degli adulti 3-5 . Su una base teorica si era anche supposto che una più alta soglia del dolore potesse essere una modificazione adattiva utile a proteggere il bambino dal dolore della nascita 6. Queste opinioni tradizionali hanno condotto ad un modo di pensare comune fra i medici e cioé che il neonato ed il feto umano non siano in grado di percepire il dolore 7,8 .
Strettamente parlando, quando ci si riferisce al neonato si dovrebbe parlare di attività nocicettiva piuttosto che di dolore dato che il dolore é una sensazione con forti associazioni emozionali. L’attenzione sul dolore nei neonati e la confusione sulla differenziazione del dolore stesso dall’attività nocicettiva e dalle risposte fisiologiche che la accompagnano ha oscurato la crescente evidenza che la sensazione nocicettiva é importante nella fisiologia del neonato. Questa verità é indipendente da qualunque filosofia sulla coscienza e sulla possibilità di percezione del dolore nel neonato. In letteratura i termini che si riferiscono al dolore a alla sensazione nocicettiva sono usati in maniera intercambiabile; anche in quest’articolo non verrà fatta ulteriore distinzione fra i due termini.
Un risultato del diffuso modo di pensare sul dolore neonatale é che ai neonati frequentemente non si somministrano analgesisi o anestetici durante procedure invasive, compresi interventi chirurgici 9-19 . Nonostante i numerosi testi di anestesiologia pediatrica raccomandino il contrario, nella pratica clinica si tende generalmente, nel neonato, specialmente se é prematuro, ad indurre una anestesia minima o a non indurla affatto 9-19 . Sfortunatamente le raccomandazioni all’uso dell’anestesia nel neonato vengono date senza referenze a dati recenti sullo sviluppo dei meccanismi percettivi del dolore e delle risposte fisiologiche all’attività nocicettiva nei neonati pretermine e a termine.
L’articolo di Even Robinson e Gregory é una pietra miliare che dimostra la sicurezza dell’uso di anestetici narcotici nei neonati pretermine e cita, come base per l’uso di questa tecnica, delle "obiezioni filosofiche" piuttosto che un razionale fisiologico 20 . Sebbene le metodologie di studio del dolore nel neonato siano state discusse 21-23 , le prove scientifiche sui meccanismi dell’attività nocicettiva e sui suoi effetti nel neonato non sono state ben indirizzate.
STRUTTURE ANATOMICHE E FUNZIONALI
NECESSARIE PER LA PERCEZIONE
DEL DOLORE
Le vie nervose che permettono la trasmissione del dolore possono essere tracciate, nel neonato, dal recettore sensoriale cutaneo fino alle aree sensoriali della corteccia. La densità delle terminazioni nocicettive cutanee é, nei neonati, maggiore o uguale a quella degli adulti 24 . I recettori sensitivi cutanei appaiono nella zona periorale del feto umano già alla 7a settimana di gestazione; si diffondono poi al resto della faccia, alle palme della mani ed alle piante dei piedi verso la 11a settimana di gestazione, al tronco ed alle parti prossimali degli arti alla 15a e a tutte le superfici cutanee e mucose alla 20a settimana 25,26 . La diffusione dei recettori cutanei é preceduta dalla sviluppo della sinapsi dorsale del midollo spinale che sono già presenti alla 6a settimana di gestazione 27,28 . Recenti studi che si avvalgono della microscopia elettronica e di metodiche immunocitochimiche dimostrano che lo sviluppo dei vari tipi di cellule nel corno dorsale (così come la loro distribuzione laminare, la formazione di interconnessioni e la presenza di vescicole con neurotrasmettitori specifici) inizia prima della 13-14 settimane di gestazione ed é completo verso la 30a settimana 29.
La mancanza della mielinizzazione é stata proposta come un’indice di immaturità del sistema nervoso del neonato 30 ed é un argomento spesso usato per sostenere che i neonati a termine e i prematuri non sono capaci di percezione dolorosa 9-19 . Comunque, anche nei nervi periferici degli adulti gli impulsi nocicettivi sono trasmessi attraverso fibre amieliniche (fibre C polimodali) o fibre debolmente mielinizzate (fibre A-delta) 11 . La incompleta mielinizzazione implica solamente una più lenta velocità di conduzione dei nervi periferici o nei tratti nervosi centrali del neonato é comunque completamente compensata dalla più breve distanza interneuronica e dalle brevi distanze neuromuscolari che l’impulso deve percorrere 32 . Comunque, dati neuroanatomici quantitativi hanno dimostrato che fibre nervose nocicettive nel midollo spinale e nel sistema nervoso centrale vanno incontro a mielinizzazione completa già nel secondo o nel terzo trimestre di gestazione. Le vie dolorifiche che raggiungono il midollo allungato e il talamo sono già mielinizzate alla 30a settimana di gestazione mentre le via talamo-corticali nel braccio posteriore della capsula interna e della corona radiata raggiungono la completa mielinizzazione a 37 settimane 33 .
Fig.1 - Diagramma schematico dello sviluppo della percezione cutanea sensoriale. Mielinizzaeione delle vie dolorifiche 32 , maturazione della neocorteccia fetale 33-37, e pattern elettroencefalografici 38-40, nel feto e nel neonato umano.
Lo sviluppo della neocorteccia fetale comincia a 8 settimane e a 20 settimane ciascuna corteccia ha un corredo completo di 109 neuroni 34 . I processi dendritici dei neuroni corticali vanno incontro a diffusa arborizzazione e sviluppano sinapsi con le fibre talamo-corticali e connessioni intracorticali 35,36 . Il momento in cui appaiono le connessioni talamo-corticali é di fondamentale importanza per la percezione corticale dal momento che la maggior parte delle fibre sensitive che raggiungono la neocorteccia hanno sinapsi nel talamo. Studi sui primati e sui feti umani hanno dimostrato che i neuroni afferenti nel talamo producono assoni che arrivano al cervello nella prima metà della gestazione. Queste fibre poi "aspettano" proprio sotto la neocorteccia finché la migrazione e la arborizzazione dendritica dei neuroni corticali é completa ed infine si stabiliscono le connessioni sinaptiche fra le 20 e le 24 settimane di gestazione (fig.1) 36-38 .
La maturità funzionale della corteccia cerebrale é suggerita dai pattern elettroencefalografici (EEG) del feto del neonato, dagli studi del metabolismo cerebrale e dallo sviluppo comportamentale dei neonati. Prima di tutto, verso le 20 settimane, si vedono dei burst EEG intermittenti in ambedue gli emisferi; essi divengono più sostenuti alla 22a settimana e bilateralmente sincroni fra le 26 e le 27 settimane 39. Alla 30a settimana i patterns EEG permettono la distinzione fra il sonno e la veglia 39,40. Le componenti corticali dei potenziali evocati visivi ed uditivi possono essere registrati in bambini pretermine (nati prima della 30a settimana di gestazione 39-41 così come stimoli tattili e olfattivi causano apprezzabili modificazioni EEG nei neonati 40,42. Secondo, la misurazione in vivo dell’utilizzazione di glucosio cerebrale ha dimostrato che la massima attività metabolica é localizzata, nel neonato, nelle aree sensitive (la corteccia senso-motoria, il talamo, le regioni medio-encefaliche) suggerendo quindi la maturità funzionale di queste regioni 43. Terzo, numerose forme di comportamenti durante la vita fetale implicano una funzione corticale. Dei periodi ben definiti di sonno tranquillo, di sonno attivo e di veglia sono presenti in utero dopo la 28a settimana di gestazione 44. In aggiunta alle specifiche risposte comportamentali di seguito descritte, i bambini a termine e pretermine hanno numerose abilità cognitive, coordinative ed associative in risposta a stimoli visivi o uditivi che non lasciano alcun dubbio sulla presenza di connessioni corticali 45. Numerose prove mettono in evidenza come il sistema nervoso nel suo complesso sia attivo durante lo sviluppo prenatale e che modificazioni dovute a danni subiti da una parte di esso o allo sviluppo di un settore modificano la funzione dell’intero sistema 23,26,42,46. In studi condotti su animali, Ralston ha scoperto che i neuroni somatosensitivi della corteccia rispondono a stimoli periferici nocettivi e ha proposto che "non sembra sia necessario postulare un meccanismo sottocorticale perché si possa avere la sensazione dolorosa (nel feto e nel neonato)" 47. Quindi i neonati umani hanno le componenti anatomiche e funzionali che sono richieste per la percezione degli stimoli dolorosi. dal momento che questi stimoli possono andare incontro a trasmissione selettiva, ad inibizione o a modulazione ad opera di vari neurotrasmettitori, di seguito saranno considerati i meccanismi neurochimici associati alle vie di trasmissione del dolore nel feto e nel neonato.
SISTEMI NEUROCHIMICI ASSOCIATI
CON LA PERCEZIONE DEL DOLORE
Sistema delle Tachichinine
Nel sistema nervoso centrale sono stati identificati numerosi neurotrasmettitori chiamati tachichinine (sostanza P, neurokinina A, neuromedina e altri) ma solo la sostanza P é stata studiata approfonditamente ed é stato dimostrato che ha un ruolo importante nella trasmissione e nel controllo degli impulsi dolorosi 48-56. Elementi neurali che contengono sostanza P ed i suoi recettori appaiono nei gangli della radice dorsale del midollo spinale fra la 12 e le 16 settimane di gestazione 57. Un’altra densità di fibre e cellule a sostanza P é stata osservata in numerose aree del peduncolo cerebrale del feto associate con le vie nervose deputate alla percezione ed al controllo del dolore e delle reazioni viscerali associate al dolore 58-63. Fibre e cellule a sostanza P sono state inoltre trovate nell’ipotalamo, nei corpi mammiliari, nel talamo e nella corteccia cerebrale di feti umani nelle prime fasi del loro sviluppo 58. Molti studi hanno dimostrato che esiste una maggiore densità di sostanza P e dei suoi recettori nei neonati che non negli adulti della stessa specie sebbene sia ancora poco chiara l’importanza che tale fenomeno possa avere 61,64-68.
Sistema degli oppioidi endogeni
Insieme alla dimostrazione dell’esistenza di ricettori stereospecifici degli oppiacei 69,70 e dei loro legandi endogeni 71, si é suggerito che il ruolo primario del sistema degli oppioidi endogeni sia il controllo del dolore 72 . Sia il sistema enkefalinergico che il sistema endofinergico possono modulare la trasmissione del dolore sia a livello spinale che sovraspinale 36,73. Nel feto umano, comunque non esistono dati sull’ontogenesi e sulla distribuzione di cellule specifiche, di fibre e di recettori (recettori mu, delta e kappa) che si pensa possano mediare gli effetti antinocicettivi degli oppioidi esogeni 74. Comunque delle cellule endorfinergiche funzionalmente mature sono state osservate nella ghiandola pituitaria di feti alla 15a settimana di gestazione e forse anche prima 75,76. E’ stato dimostrato che la beta-indorfina e la beta-lipotropina vengono secrete da cellule della ghiandola pituitaria di feti di 20 settimane in risposta, in vitro, al CFR (corticotropin releasing factor) 77. Inoltre la ghiandola pituitaria di feto e di neonato produce più beta endorfina che non le ghiandole di adulto 78,79.
Gli oppioidi endogeni vengono liberati, nel feto umano, alla nascita ed in risposta al distress fetale o neonatale 80. I livelli di beta-endorfina e di beta-lipotropina nel sangue di cordone di neonati a termine nati da parto naturale o da parto cesareo sono, come é dimostrato, da 3 a 5 volte più alti dei livelli riscontrabili in un adulto 78,81. I neonati nati da parto naturale con presentazione podalica o con vacuum hanno un ulteriore incremento dei livelli di beta endorfina; ciò indica che, in risposta allo stress della nascita si ha secrezione di beta-endorfina 82. Le concentrazioni plasmatiche di beta-endorfinasono inversamente proporzionali ai valori di pCO2 e di difetto di basi; questo suggerisce che l’asfissia perinatale può essere un potente stimolo al rilascio di oppioidi endogeni 81,83-87. Anche le concentrazioni nel liquido cefalo-rachidiano dello stesso oppioide sono spiccatamente aumentate in soggetti con apnea del prematuro 88-90, infezioni, ipossiemia 83,91,92. Questi livelli elevati possono essere causati dallo stress della malattia 93, dal dolore associato con queste condizioni cliniche o dalle procedure invasive richieste per la terapia. Comunque é improbabile che questi alti livelli di beta-endorfina possano diminuire il bisogno di anestetici o di analgesici 94 perché i livelli liquorati di beta-endorfina necessari per produrre analgesia negli adulti sono 10.000 volte dei più alti valori registrati nei neonati 95.
Gli alti livelli di beta-endorfina e di beta-lipotropina che si registrano alla nascita diminuiscono in maniera significativa nelle 24 ore successive alla nascita 87,96 e raggiungono i valori tipici degli adulti a 5 giorni; nel liquor, invece, i livelli scendono a quelli dell’adulto già dopo le prime 24 ore 87,97,98. Nei neonati di donne tossicodipendenti da narcotici, nelle prime 24 ore si ha un massimo incremento delle concentrazioni plasmatiche di beta-endorfina, beta-lipotropina e metenkefalina che raggiungono valori talvolta 1000 volte superiori a quelli di adulti in condizioni basali. Tale incremento persiste fino a 40 giorni dopo la nascita. Ciò nonostante questi neonati vengono considerati clinicamente normali e non si osservano effetti comportamentali (forse per lo sviluppo prenatale di tolleranza agli oppiacei).
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE
ASSOCIATE AL DOLORE
Modificazioni cardiorespiratorie
In neonati sottoposti a procedure mediche dolorose sono state osservate modificazioni di parametri cardiovascolari, della pressione parziale di ossigeno misurata con ossimetro transcutaneo e sudorazione delle palme delle mani. In neonati pretermine o a termine sottoposti a circoncisione 99,100 o a punture del calcagno 101-103 si é registrato durante la procedura un marcato aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa 99,100,106; il ciuccio dato durante le punture di calcagno non modifica le risposte respiratorie o cardiovascolari al dolore di un bambino pretermine 101. Altri studi condotti su neonati e su bambini più grandi hanno dimostrato che gli stimoli dolorosi erano associati ad un incremento della frequenza cardiaca mentre stimoli non dolorosi (che suscitavano l’attenzione o l’orientamento del bambino) causavano un decremento della frequenza cardiaca 22,107,108.
Durante procedure chirurgiche in neonati si sono registrate, mediante rilevatore transcutaneo, larghe fluttuazioni della pressione parziale di O2ppO2 sopra e sotto il limite arbitrario di sicurezza di 50-100 mmHg 109-111. Forti decrementi della pressione parziale di O2 si sono avuti anche durante la circoncisione 106-112; tali modificazioni possono essere però prevenute mediante somministrazione ai neonati di un analgesico locale 100,106,112. L’intubazione tracheale in un bambino pretermine o a termine svegli a causa di un significativo decremento della ppO2 e un incremento della pressione arteriosa 113-115 e della pressione intracranica 116. Gli aumenti della pressione intracranica che si verificano con l’intubazione sono assenti nei pretermine anestetizzati 117. inoltre le risposte cardiovascolari dei bambini all’aspirazione tracheale sono abolite nell’analgesia da oppiacei 118. Anche la sudorazione palmare é stata considerata una buona misura fisiologica dello stato emozionale di neonati a termine ed é stata strettamente correlata con il loro stato di veglia e di pianto 119. Delle modificazioni sostanziali della sudorazione palmare sono stati osservati in neonati che subivano prelievi per puntura calcaneale; successivamente, sulla base della quantità di sudorazione si é dimostrato che un metodo meccanico per le punture al calcagno era meno doloroso dei metodi manuali 120.
Modificazioni ormonali e metaboliche
Le modificazioni ormonali e metaboliche sono state studiate e quantizzate primariamente in neonati sottoposti ad interventi chirurgici mentre i dati riguardanti le risposte ad iniezioni endovenose e prelievi o ad altre procedure minori sono limitati. L’attività reninica plasmatica aumenta significativamente, in neonati a termine, 5 minuti dopo un’iniezione endovenosa e ritorna ai valori basali 60 minuti dopo; nessuna modificazione, invece, si registra nei livelli plasmatici di cortisolo, di adrenalina e noradrenalina 121. In neonati pretermine sottoposti a terapia ventilatoria la fisioterapia toracica e l’aspirazione endotracheale determinano significativi incrementi dei tassi palsmatici di adrenalina e noradrenalina; questa risposta é ridotta nei neonati sedati 122. In neonati sottoposti a circoncisione senza anestesia i livelli di cortisolemia aumentano marcatamente durante e dopo la procedura 123,124. Tali manifestazioni della cortisolemia sono state registrate anche in un piccolo numero di neonati che avevano ricevuto un anestetico locale 125; non era certo, però, in questi ultimi casi, che si fosse ottenuto un efficace blocco nervoso. Studi più dettagliati sul profilo ormonale di neonati a termine e pretermine sottoposti ad interventi chirurgici con un’anestesia minima hanno dimostrato un importante rischio di catecolamine 127, ormone somatropo 128, glucagone 127, cortisolo, aldosterone ed altri corticosteroidi 129,130 oltre ad una soppressione della secrezione insulinica 131. Queste risposte ormonali determinano il catabolismo delle riserve di grassi e carboidrati 127,132,133 il che conduce ad una severa e prolungata iperglicemia e ad un marcato aumento, nel siero, di lattato, piruvato, corpi chetonici e acidi grassi non esterificati. L’aumentata lisi proteica é documentata, durante e dopo l’intervento chirurgico, da modificazioni dei livelli degli aminoacidi plasmatici, dall’elevata escrezione di azoto e dall’aumento del rapporto 3-metilistidina/creatinina nelle urine (Anand KJS, Aynsley-Green A: dati non pubblicati) e fra le risposte di neonati sottoposti a stress chirurgici di vario grado 134.
Probabilmente a causa della mancanza di anestesia profonda la risposta neonatale allo stress appare da 3 a 5 volte maggiore di quella degli adulti anche se la sua durata é più breve 126. Queste risposte allo stress potrebbero essere inibite da potenti anestetici come dimostrato da studi controllati e randomizzati con alotano e fentanyl. Questi studi hanno dimostrato che le risposte endocrine e metaboliche allo stress erano diminuite, nei neonati a termine, con anestesia con alotano 135 e, nei pretermine, con basse dosi di fentanyl 136. Anche le risposte allo stress di neonati sottoposti ad interventi di cardiochirurgia appaiono, in studi randomizzati, diminuite dopo anestesia con alte dosi di fentanyl e sufentanil 126,137,138. Questi risultati indicano che gli stimoli nocicettivi che si hanno durante interventi chirurgici eseguiti con un’anestesia minima sono responsabili delle importanti risposte dei neonati allo stress. In questi studi randomizzati i neonati che avevano ricevuto potenti anestetici erano più stabili durante l’intervento ed avevano meno complicanze postoperatorie dei neonati con anestesia minima 126,129. Dati preliminari evidenzierebbero che le risposte patologiche allo stress di neonati che hanno ricevuto un’anestesia leggera durante gravi interventi cardiochirurgici potrebbero essere associate ad una più alta morbidità e mortalità (Anand KJS, Hickey PR: dati non pubblicati). Modificazioni nei livelli degli ormoni "dello stress" (ad esempio il cortisolo) possono essere correlati con comportamenti del neonato 124,139,140 importanti per poter postulare un chiaro distress soggettivo nel neonato in risposta al dolore.
MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
ASSOCIATE AL DOLORE
Risposte motorie semplici
I più vecchi studi della risposta dei neonati a punture d’ago riportavano che i neonati rispondono con un movimento diffuso del corpo piuttosto che con un movimento volto a ritirare l’arto 2; altri studi invece riportavano che il riflesso di ritirare l’arto era la risposta più comune 141-143. Più recentemente é stato dimostrato, in 124 neonati sani a termine, che la risposta ad una puntura nella coscia era la flessione e l’adduzione degli arti superiori ed inferiori associata a smorfie o a pianto o ad ambedue. Queste risposte sono state successivamente quantificate 144-145. Risposte simili sono state descritte anche in neonati molto prematuri ed in studi recenti Fitzgerald et alt. hanno dimostrato che neonati prematuri (inferiori alle 30 settimane) non solo hanno una bassa soglia per le risposte flessorie ma hanno anche un’aumentata sensibilizzazione dopo stimoli ripetuti 146.
Espressioni facciali
Diverse espressioni facciali sono associate, nei bambini, col piacere, il dolore, la tristezza o la sorpresa 147. Queste espressioni, specialmente quelle associate al dolore sono state classificate obiettivamente e convalidate in uno studio 102,148. Mediante lo studio di un altro metodo per classificare obiettivamente le espressioni facciali dei neonati, sono state osservate diverse risposte con diverse tecniche di puntura del calcagno e con differenti stati comportamentali e altri fattori agenti al momento dello stimolo 150.
Pianto
Il pianto é il metodo di comunicazione primario nei neonati ed é scatenato anche da stimoli diversi dal dolore 151. Numerosi studi hanno classificato il pianto del bambino e le sue proprietà spettrografiche secondo il tipo di distress 152-154. Questi studi hanno dimostrato che il pianto dovuto al dolore, alla rabbia o alla paura possono essere distinti in maniera affidabile dalla valutazione di osservatori allenati e dall’analisi spettrografica 155-160. Questo ha fatto in modo che il pianto potesse essere usato, in numerosi studi recenti, come misura del dolore 22,99,100,102,106,152. Il pianto dovuto al dolore ha, nei neonati a termine, delle caratteristiche comportamentali e delle proprietà spettrografiche specifiche 161-164.
Il pianto dovuto al dolore che si osserva nei neonati pretermine, nei neonati con disturbi neurologici, iperbilirubinemia o meningite sono molto differenti ed indicano, in questi bambini, un’alterata funzionalità corticale 165-168. Modificazioni nei pattern di pianto del neonato sono state correlate con l’intensità del dolore provato durante la circoncisione e sono state accuratamente differenziate da ascoltatori adulti 169. In altri studi sul pianto come risposta a procedure dolorose, si é scoperto che i neonati sono più sensibili al dolore quanto non lo siano i bambini più grandi (quelli di 3-12 mesi) ma hanno un simile periodo di latenza fra lo stimolo doloroso e il pianto o un’altra risposta motoria 99-101,103,152,170. Questo conferma l’ipotesi che la più lenta velocità di conduzione nervosa dei neonati venga compensata dalla più breve distanza che l’impulso corre fra i neuroni.
Risposte comportamentali complesse
Le alterazioni comportamentali complesse e del ciclo sonno-veglia sono state studiate, in particolar modo, in neonati sottoposti a circoncisione senza anestesia. Emde ed i suoi collaboratori hanno osservato che le procedure dolore sono seguite, nei neonati, da prolungati periodi di sonno non REM e hanno confermato queste osservazioni in uno studio controllato su neonati sottoposti a circoncisione senza anestesia 171. Osservazioni simili sono state fatte in adulti con stress prolungato. Altri studi successivi hanno dimostrato che, per un’ora dopo la circoncisione si aveva più difficoltà all’addormentamento ed irritabilità; sono stati inoltre dimostrati, in maschi circoncisi, un’alterata soglia per il risveglio rispetto alle femmine ed ai maschi non circoncisi così come un’alterazione del ritmo sonno-veglia nei neonati sottoposti a punture del calcagno 103,172,173.
In uno studio in doppio cieco randomizzato e controllato che utilizzava la Scala di Valutazione del Comportamento Neonatale di Brazelton, si é visto che il 90% dei neonati aveva, per 22 ore dopo la circoncisione, stati comportamentali alterati mentre nei neonati non circoncisi tale percentuale era solo del 16%. E’ stato perciò proposto che tali procedure dolorose possano avere effetti prolungati sullo sviluppo neurologico e psicologico dei neonati 175. Uno studio randomizzato simile ha dimostrato che tali modificazioni comportamentali non erano presenti in neonati che avevano ricevuto, prima della circoncisione, un’anestesia locale 176. Nei 2 giorni seguenti la circoncisione i neonati che avevano ricevuto gli anestetici erano più attenti ai vari stimoli ed erano più orientati, avevano migliori risposte motorie, una minore irritabilità e si calmavano con maggiore facilità dopo che erano stati disturbati. Un recente studio controllato ha dimostrato che l’intervento stabilito per diminuire le sensazioni afferenti e l’intensità degli stimoli potenzialmente stressanti per neonati prematuri si associava con un miglioramento dei parametri clinici e di sviluppo 177. Le risposte comportamentali associate hanno una validità sociale e una specificità di comunicazione e suggeriscono che la risposta neonatale al dolore non é soltanto una risposta riflessa 178-180.
Memoria del dolore nei neonati
La persistenza di modificazioni comportamentali specifiche che si osserva in neonati dopo la circoncisione implica la presenza di memoria. A breve termine queste modificazioni possono alterare l’adattamento del neonato all’ambiente 174-176, lo sviluppo dei legami fra bambino e genitori e gli schemi dell’alimentazione 181,182. A lungo termine le esperienze dolorose nei neonati potrebbero condurre a sequele psicologiche 22 dal momento che numerosi studiosi hanno dimostrato che i neonati hanno una memoria maggiore di quanto non si fosse mai pensato 183-186. Il dolore in sé e per sé non viene ricordato, neanche dagli adulti 187, ci si ricordano soltanto le esperienze che al dolore erano associate. Comunque il problema del ricordo é importante dal momento che é stato supposto che tracce della memoria sono necessarie per la "maturazione" della percezione dolorosa 3 e che un’esperienza dolorosa non può essere giudicata importante se non viene ricordata. La memoria a lungo termine richiede l’integrità funzionale del sistema limbico e diencefalico (in particolare l’ippocampo, i nuclei talamici anteriore e medio-dorsale ed i nuclei mammiliari) 188 : queste strutture sono perfettamente formate e funzionanti nel periodo neonatale 42. Inoltre le modificazioni cellulari, sinaptiche e molecolari richieste per la memoria e per l’apprendimento dipendono dalla plasticità cerebrale che, come é noto, é più alta nel periodo neonatale e negli ultimi periodo della vita intrauterina 189-190. Se non si considerano gli eccellenti studi condotti su animali e che hanno dimostrato che le esperienze sensorie del periodo neonatale hanno effetti a lungo termine, la dimostrazione del ricordo del dolore nei neonati umani deve essere, per forza di cose, aneddotica 178,192,193. Le esperienze dolorose precoci possono essere conservate nella filoeneticamente antica "memoria procedurale" che non é accessibile al ricordo conscio 182,183,194. Sebbene Janov 195 e Holden 196 abbiano raccolto dati clinici tramite i quali, secondo loro si può affermare che le nevrosi e le malattie psicosomatiche possano avere origine nel ricorso del dolore sofferto durante l’infanzia o addirittura durante la vita neonatale, i loro risultati non sono stati confermati né completamente accettati da altri autori.
CONCLUSIONI
Numerosi fatti evidenti suggeriscono che anche nel feto umano le vie nervose sensoriali ed i centri corticali e subcorticali deputati alla percezione dolorosa sono già ben sviluppati negli ultimi periodi di gestazione e che i sistemi neurochimici che, come é noto, sono associati con la trasmissione e la modulazione del dolore sono completi e funzionali. In neonati di varie età gestazionali sono state ben documentate le risposte fisiologiche agli stimoli dolorosi e queste si riflettono in modificazioni ormonali, metaboliche e cardiorespiratorie simili, seppure più ampie, a quelle che si registrano negli adulti. Altre reazioni che si hanno in neonati suggeriscono la presenza di risposte al dolore integrate, sia emozionali che comportamentali; esse vengono mantenute nella memoria per un periodo di durata sufficiente a modificare successivi patterns comportamentali. Nessuno dei dati qui citati ci dice se l’attività nocicettiva neonatale e le risposte ad essa associate sono percepite soggettivamente, dal neonato, come dolore simile a quello percepito dai bambini più grandi e dagli adulti. Comunque, l’evidenza mostra che una forte attività nocicettiva costituisce una forma fisiologica e forse anche psicologica di stress sia nei neonati prematuri che nei neonati a termine. E’ stato oggi dimostrato che con vari anestetici si possono attenuare alcuni effetti deleteri delle risposte allo stress patologico del neonato. Editoriali recenti sull’argomento hanno diffuso una gran varietà di opinioni senza rivedere tutto quello che era già disponibile sull’argomento 197-201. I dati raccolti in questo articolo offrono in motivo razionale fisiologico per la valutazione dei rischi della sedazione, dell’analgesia, dell’anestesia locale o generale durante procedure invasiva in neonati e bambini piccoli. Come le persone che si occupano di pazienti di altre età, coloro che si interessano di neonati devono valutare in ciascun paziente i rischi e i benefici dell’uso di analgesici e di tecniche di anestesia. Comunque, nelle decisioni sull’uso di tali tecniche, le conoscenze attuali suggeriscono che considerazioni umane dovrebbero essere applicate con forza alla cura del neonato e dei bambini che ancora non sanno parlare così come vengono applicate ai bambini più grandi e agli adulti che si trovino in simili situazioni di dolore e di stress.
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