PROTOCOLLO PER IL CONTROLLO DEL DOLORE DA PROCEDURA
Andrea Messeri
Servizio di Terapia del Dolore
AO. Meyer, via Luca Giordano 13
50132 Firenze
tel. 055 5662456 fax 055 5662400
email a.messeri@ao-meyer.toscana.it
PREMESSA
Il bambino con patologia oncologica va incontro a stati di sofferenza e di dolore in varie fasi della malattia e del trattamento. Il dolore da cancro nel bambino è riconosciuto come un sintomo significativo che influenza la qualità di vita.
Nella maggioranza dei casi è possibile garantire una adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza.
E’ auspicabile che nei prossimi anni si sviluppino anche in Italia modelli organizzativi, ampiamente codificati in altri paesi, che prevedono l’istituzione di unità o sezioni per il trattamento del dolore con formazioni di team multidisciplinari in grado di gestire in maniera completa ed integrata il dolore del bambino affetto da tumore.
Nella variegata realtà italiana dove ancora la maggior parte delle procedure dolorose viene eseguita senza adeguata sedazione e le tecniche non farmacologiche sono scarsamente conosciute e applicate, appare quanto mai opportuno dare una serie di raccomandazioni per un approccio razionale alla gestione del dolore da procedura nel bambino.
Nella prima parte saranno illustrati i concetti generali necessari per un adeguato controllo del dolore e nella seconda parte, in appendice, verranno prese in esame le varie tecniche farmacologiche e non farmacologiche.
CONCETTI GENERALI
E’ documentato come le procedure invasive siano vissute dai bambini come eventi assolutamente traumatici e dolorosi. Sebbene il dolore legato alle procedure rappresenti esperienza di breve durata, a questo si accompagna un intenso grado di paura e di ansietà. Ad esempio, alcuni ricercatori (Broome, Rehwaldt e Gogg, 1998; Broome e altri, 1990) si sono resi conto che le aspirazioni di midollo osseo, biopsie e punture lombari sono percepite come estremamente dolorose dai bambini malati di cancro.
1. Preparare il bambino e i genitori con interventi specifici. 2. Assicurare il massimo trattamento del dolore e dell’ansia da prima procedura in modo da ridurre l’insorgere dei sintomi da ansia anticipatoria. 3. Assicurare un'adeguata conoscenza del comportamento e dei trattamenti farmacologici del dolore acuto e dell’ansia da parte del personale sanitario addetto alle procedure. 4. Utilizzare un appropriato monitoraggio e l’attrezzatura di rianimazione nella stanza dove si esegue la procedura, quando viene eseguita la sedazione. 5. Assicurarsi che vi sia una buona abilità manuale in coloro che eseguono le procedure pediatriche. 6. Effettuare una valutazione dei comportamenti del bambino per stimare l’efficacia del trattamento del dolore e dell’ansia. 7. Ricreare un ambiente più piacevole possibile nel luogo addetto ai trattamenti. |
Un programma che miri al contenimento della sofferenza e del dolore per le procedure ha essenzialmente a tre scopi (Schechter, Berde e Yaster, 1993)
Gli interventi non farmacologici per il controllo del dolore sono tecniche psicologiche che permettono di ottenere risultati molto efficaci per i bambini che devono essere sottoposti a varie procedure. Queste tecniche sono facili da apprendere e possono essere usate da chiunque (infermieri, genitori) per aiutare il bambino nel controllo del dolore.
La distrazione, il rilassamento muscolare, l’immaginazione guidata sono tecniche semplici da imparare e possono essere usate con i bambini, anche piccoli. Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato fisico di dolore legato alla procedura dolorosa.
In ogni caso si deve sottolineare che le tecniche non farmacologiche sono interventi aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico.
Ogni tecnica presuppone una precedente conoscenza del bambino e dei genitori; è inoltre importante che ogni bambino scelga la tecnica preferita e la personalizzi.
In certi casi è necessaria una preparazione specifica e precedente all’applicazione durante la procedura dolorosa.
Riportiamo di seguito le tecniche non farmacologiche a seconda dell’età del bambino.
In appendice sono riportate per intero alcune di queste tecniche.
ETA’ |
METODI |
|
0-2 anni |
Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla |
|
2-4 anni |
Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico |
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4-6 anni |
Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento |
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6-11 anni |
Musica, respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore |
|
11-13 anni |
Musica, respirazione, visualizzazione, gioco dell’interruttore |
Il trattamento farmacologico per il dolore da procedura deve garantire sia una sedazione che una analgesia efficace. Gli approcci farmacologici possibili sono l’anestesia locale, la sedazione conscia, la sedazione profonda e l’anestesia generale.
L’anestesia locale non va mai dimenticata (vedi appendice) sia che si usino tecniche farmacologiche che non farmacologiche.
Nel bambino il limite tra sedazione profonda e anestesia generale non è ben definibile, per cui si preferisce parlare sempre di anestesia generale. Le "prime procedure dolorose" rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di un bambino affetto da un tumore. Pertanto è opportuno eseguirle in anestesia generale possibilmente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le manovre di induzione.
La sedazione conscia può essere utilizzata nelle fasi successive del trattamento, dopo che il bambino acquisisce familiarità con le procedure (vedi appendice).
APPENDICE
Le "prime procedure dolorose" rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di un bambino affetto da un tumore. In questa fase della malattia c’è molta sofferenza e ansia nel bambino ma anche in tutta la famiglia. Pertanto suggeriamo di eseguirle in anestesia generale o sedazione profonda eseguita direttamente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le manovre di induzione.
In genere i bambini arrivano da casa la mattina con la pomata anestetica già applicata, e, a seconda dei casi gli anestetici sono somministrati per via orale, e.v. o inalatoria (a seconda dell’età, facciamo scegliere al bambino se preferisce dormire con la mascherina o con lo sciroppo o nei più grandi se preferiscono la "flebo"). Una volta eseguita la procedura i bambini rimangono nel reparto di day hospital finchè non hanno ripreso le loro normali attività ed in genere entro le ore 13-14 tornano a casa.
Dopo le prime volte i bambini e le loro famiglie cominciano ad "abituarsi alla malattia" conoscono i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari e con adeguate informazioni e con il supporto di uno psicologo offriamo loro la possibilità di scegliere se quel giorno vogliono "dormire" o se invece preferiscono utilizzare qualche trucco magico (tecniche non farmacologiche) per fare "la lombare"; per l’aspirato midollare ricorriamo di norma ad una sedazione farmacologica. Per i prelievi o incannulamenti venosi utilizziamo sempre anestesia locale e tecniche non farmacologiche.
Le tecniche non farmacologiche
Le tecniche non farmacologiche sono proposte dalla psicologa e dalle infermiere del reparto: i bambini e le loro famiglie vengono preventivamente addestrati e invitati ad esercitarsi a casa in modo che siano pronti ad eseguirle al momento della procedura dolorosa (nella nostra esperienza sono molto utili per l’incannulamento venoso, i prelievi e la puntura lombare).
INFORMAZIONE. Il primo e più importante intervento è quello di preparare il bambino e la sua famiglia alla procedura dolorosa. L’uso di bambole per mostrare ai bambini più piccoli cosa verrà fatto loro durante l’intervento, aiuterà a rimuovere parte dell’ansia e a dissipare i pregiudizi che il bambino può avere. Inoltre i genitori possono trarre beneficio da informazioni scritte sulla procedura e che cosa li aspetta.
Le tecniche non farmacologiche specificamente sono:
Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato per esempio da un prelievo. Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.
Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe.
Nella "visualizzazione" il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura.
Tecnica della visualizzazione
Posizione comoda: il bambino preferibilmente deve stare seduto o disteso
Invitare il bambino alla respirazione: (parlare lentamente ed a voce bassa seguendo il suo ritmo respiratorio) "Facciamo insieme 3 respiri lenti e profondi… Senti l’aria che entra fresca nel naso ed esce calda"
Chiudere gli occhi
Rilassamento: "Rilassa tutto il tuo corpo, in tutte le sue parti… Lascia che ogni muscolo si rilassi ad ogni respiro."
"Adesso lascia andare via la tua mente. Immagina di essere lontano da questa stanza, in un posto bello, quello che preferisci. Un posto dove sei già stato o dove vorresti essere.
Guarda intorno a te in questo posto bello e vedi i colori che ci sono … senti i profumi … ascolta i suoni … guarda le persone che ci sono. Guarda tranquillamente tutto ciò che succede intorno a te e rilassati in questo posto fantastico. Sei lontano da questa stanza e lontano da quello che succede al tuo corpo."
Ritorno "Adesso, se sei pronto, veniamo via dal posto fantastico…torniamo nella stanza. Conterò fino a 3.
1 inizia a tornare nella stanza;
2 senti la sedia (o il letto) sotto di te;
3 apri gli occhi.
Chiedere al bambino come è andata. Discutere – se ne ha voglia – sul posto visitato.
Oppure per il bambino più grande (dai 9 anni in poi) si usa "la tecnica dell’interruttore": dopo il rilassamento si invita il paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove sarà fatta la procedura. Per tutti i bambini, soprattutto i più piccoli è molto efficace le tecnica del guanto magico.
Tecnica dell’interruttore
Si spiega al bambino in termini semplici come è possibile desensibilizzare una zona del corpo attraverso la concentrazione: "I nervi del tuo corpo mandano i messaggi di dolore al tuo cervello che le elabora e li rimanda indietro al corpo. Possiamo focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano l’invio dei messaggi di dolore. E possiamo girare questi interruttori così che il corpo riceve un diverso messaggio e meno dolore". Poi si induce il rilassamento e si fa concentrare sull’interruttore: " adesso concentrati, trova l’interruttore nella tua testa che comanda la parte del tuo corpo dolorante. Fammi un cenno con la testa quando l’hai trovato. Nota il colore e il tipo dell’interruttore e abbassalo … grado dopo grado … a ogni livello nota che il dolore si abbassa… continua ad abbassarlo e poi starai molto meglio.
Tecnica del guanto magico
Nella tecnica del "guanto magico" si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano, in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore.
La distrazione prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino che, entrando nel contesto ospedaliero, catturano la sua attenzione allontanando la paura e l’ansia del dolore. Usando libri tridimensionali, video, giochi (anche personali, portati da casa) durante la procedura dolorosa, il bambino verrà impegnato mentalmente in attività a lui gradite. Molto gradite, soprattutto dai piccoli, sono le bolle di sapone.
Il coinvolgimento consiste nel rendere partecipe il paziente durante la procedura dolorosa o paurosa, per esempio anche le più semplici come la rimozione del cerotto.
Il rilassamento muscolare è usato per diminuire la tensione fisica e mentale. E’ efficace soprattutto con adolescenti e bambini più grandi poiché coinvolge il rilassamento dei muscoli scheletrici volontari. Gradualmente ogni muscolo è teso e poi rilassato in modo sistematico. L’attenzione è focalizzata sul respiro è ciò rende consapevole il soggetto delle sensazioni di tensione e poi del rilassamento. Questa tecnica è usata prima di una procedura che provoca ansia. La consapevolezza delle proprie tensioni crea uno stato di maggiore rilassamento, in modo che la procedura sarà eseguita in modo più facile.
Esercizio di rilassamento muscolare:
Mettiti più comodo possibile .Sistemati sulla tua sedia o nel tuo letto fino a che non ti senti a tuo agio. Chiudi gli occhi quando sei pronto. Prendi un respiro profondo con il naso e buttalo fuori lentamente. Prendi ancora aria e buttala fuori lentamente. Adesso focalizza la tua attenzione sulla mano, stringi il pugno forte e ora rilascialo. Focalizza ora la tua attenzione sui muscoli del braccio, punta il gomito sulla sedia o sul letto, spingilo forte e ora rilascia il braccio. Inizia a rilassare i muscoli della testa e del collo. Alza le tue sopracciglia più che puoi, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Socchiudi gli occhi e raggrinza il naso, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Tieni i denti uniti e fai una specie di sorriso, , tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Abbassa il tuo mento fino al petto, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Prendi un respiro, trattienilo, trattienilo manda le tue spalle indietro, adesso rilassati e lascialo andare. Spingi indentro il tuo stomaco, trattienilo, trattienilo e adesso rilassa i tuoi muscoli e lascialo andare. Solleva una gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Solleva l’altra gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Punta le dita dei piedi verso il soffitto, tienili in tensione, puntali ancora, poi rilassali e lasciali andare. Fai un altro respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca, prendi ancora una respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca. Nota adesso come senti i tuoi muscoli rilassati.
Tecniche farmacologiche
L’uso della crema EMLA (prilocaina/lidocaina) o di un cerotto anestetico (EMLA patch) ha dimostrato con successo il controllo del dolore da procedure. La crema EMLA o il cerotto anestetico sono anestetici topici che penetrano nella cute integra e devono essere applicati un ora, un ora e mezzo prima della procedura, ma la loro azione non persiste dopo le quattro ore. Per i pazienti che devono eseguire l’aspirato midollare o la biopsia ossea, si potrà effettuare un’anestesia sottocutanea con la lidocaina, che penetra più profondamente dell’EMLA. La precauzione da avere prima dell’infiltrazione sottocutanea di lidocaina, è quella di miscelarla ad una soluzione alcalina per modificare il suo pH, e per prevenirne il bruciore durante l’iniezione. Per l’infiltrazione di lidocaina si aggiungerà 0.2 ml di sodio bicarbonato a 2 ml di lidocaina. L’infiltrazione deve essere eseguita lentamente nel tessuto sottocutaneo, usando un ago da 25 gauge. E’ necessario aspettare due minuti per poi cambiare l’ago con uno più grande ed iniettare la lidocaina direttamente sulla superficie del periostio, per poi attendere ancora due o tre minuti, tempo necessario perché il farmaco anestetizzi la zona.
L’American Academy of Pediatrics definisce la sedazione conscia come "il minimo livello di perdita di coscienza che assicuri al paziente di mantenere la capacità respiratoria indipendentemente e continuativamente, e di rispondere adeguatamente agli stimoli fisici e verbali" (AAP,1992). La sedazione conscia può essere effettuata con più tecniche farmacologiche, molte delle quali prevedono la combinazione di un oppioide con una benzodiazepina. L’associazione oppioide-benzodiazepina è caratterizzata da una risposta d’azione e diversa da paziente a paziente. Un farmaco oppioide e/o una benzodiazepina possono essere predisposti individualmente, a seconda della risposta offerta dal paziente e possono essere contrastati con farmaci antagonisti (naloxone: da 5 a 10 mcg/Kg/dose e flumazenil: 0.2 mg/dose) (tab.1).
Con la sedazione conscia esiste la possibilità per i pazienti pediatrici di sviluppare una sindrome definibile come "sedazione tardiva". Quest’ultima può avvenire nei casi in cui il bambino, durante e al termine della procedura non sembra essere sedato, ma dopo la procedura con la fine dello stimolo doloroso possono comparire gli effetti sedativi.
Per questi motivi il bambino dovrebbe essere posto sotto osservazione in appropriati locali per almeno un’ora prima di essere dimesso.
TAB. 1
FARMACI PER LA SEDAZIONE CONSCIA E L’ANESTESIA GENERALE
FARMACO |
DOSE |
EFFETTI COLLATERALI |
ANTAGONISTI |
Midazolam: benzodiazepina a breve durata d’azione, deprime il SNC Onset: 1-5min Effetto max 3-5 min e.v. Emivita: 1.5-12 h |
Per OS: 0.2-0.5mg/kg; 30-45min. prima della procedura; max: 20mg E.V.: 0.05mg/kg 3 min. prima dela procedura; max 2mg dose |
Depressione respiratoria, apnea, amnesia, vsione alterata, ipereccitabilità |
Flumazenil: 0.2mg/dose ogni min. ; max dosaggio cumulativo = 1mg |
Fentanyl: oppiaceo di sintesi Onset:1-5min Effetto max: Emivita: 1.5-6 h |
E.V.: 0.5-2mcg/kg/dose; ripetibile dopo 30-60 min.; max: 50mcg/dose Usare dosi più basse se usato insieme ad altri sedativi come il midazolam |
Depressione respiratoria, apnea, convulsioni,rigidità toracica (più frequente per alte dosi o infusione rapida) |
Naloxone: 5-10mcg/kg/dose Max.: 0.2mg |
Morfina: oppiaceo Onset: 1-5min Effetto max: 30-60min Emivita: 1.5-2 h |
E.V.: 0.05-0.1mg/kg 5 min prima della procedura Max: 10mg/dose |
Sedazione, sonnolenza, depressione respiratoria, prurito, nausea, vomito |
Naloxone: 5-10mcg/kg/dose Max.: 0.2mg |
Propofol: anestetico Onset: 30 sec Effetto max:3-10 min Emivita: (secondo il modello a 3 compartimenti) Iniziale: 2-8min Ridistribuzione 40 min Termine: 200 min |
E.V.: 1-2mg/kg seguiti da 75-100mcg/kg/min ANESTESISTA |
Dolore all’iniezione, movimenti involontari, ipotensione, apnea (più frequente per alte dosi o infusione rapida) |
Nessuno |
Ketamina: anestetico Onset: 30 sec (e.v.); 20-45 min (per os) Effetto max: 5 min Emivita: sconosciuta |
Per OS: 4-6mg/kg 30 min prima della procedura E.V.: 0.25-0.75mg/kg ANESTESISTA
|
Laringospasmo,ipo/ipertensione, depressione respiratoria,apnea, ipersalivazione |
Nessuno |
Anestetici inalatori: (alotano, sevoflurano) |
ANESTESISTA |
Specifici farmaci antagonisti devono essere disponibili ogni volta che una analgesico oppioide o una benzodiazepina vengono somministrati prima di una procedura (tab. 1).
Prima o contemporaneamente a un risveglio dalla sedazione, i pazienti che sono diventati ipossici o apneici durante la procedura devono:
dopo il risveglio i pazienti devono essere controllati almeno 1 ora secondo opportuni protocolli. (Associazione Americana degli Anestesisti, 1996).
Gli strumenti per la misurazione del dolore
0 - 1 mese |
Premature Infant Pain Profile ( PIPP ) |
1 mese – 2 anni |
Objective Pain Scale ( OPS a 4 items ) |
2 - 3 anni |
Objective Pain Scale ( OPS a 7 items ) |
3 - 7 anni |
Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) + Faces Pain Scale (a 5 facce, Face Happy-Sad Scale, Wong-Baker Faces Scale ) |
7 - 14anni |
CHEOPS + Visual Analogue Scale (VAS) ( 0 - 10 ) |
È una scala non validata, utilizzata da anni anche all’Ospedale Meyer di Firenze molto semplice e pratica
Tutte le età |
Scala utilizzata a Great Ormond Street (GOS) Children’s Hospital/Meyer |
SCALA PER IL DOLORE
P1 Senza dolore
P2 Dolore al movimento
P3 Dolore trattabile
P4 Dolore costante ma trattabile
P5 Dolore costante difficilmente trattabile
SCALA PER LA SEDAZIONE
S1 Sveglio e vigile
S2 Sonnolento
S3 Riposa si muove spontaneamente
S4 Dorme ma si sveglia se stimolato
S5 Difficile da risvegliare non controllabile
0 – 14 anni*** |
Comfort Scale * - ** |
* Scala ancora in fase iniziale di validazione.
** Alcuni items consigliano , a nostro avviso, l’utilizzo di questa scala esclusivamente nei centri di terapia intensiva
*** Gli Autori suggeriscono la sua applicazione da 0 – 3 anni ma anche da 0 – 18 anni. Il vasto range di età proposto sottolinea l’attuale inconsistenza degli studi psicometrici.
Bibliografia
Broome ME, Rehwaldt M and Fogg L (1998). Relationships between cognitive behavioral
techniques, temperament, observed distress, and pain reports in children and adolescents
during lumbar puncture. J Pediatr Nurs 13(1), 48-54.
Broome ME, Bates TA, Lillis PP and McGahee TW (1990). Children’s medical fears, coping
behaviors, and pain perceptions during a lumbar puncture. Onc Nurs Forum 17(3), 361-367.
Collins JJ and Berde CB (1997). Management of cancer pain in children. In PA Pizzo and DG
McCaffery M , Pasero C . Pain : Clinical manual . Mosby Inc , pg 645, 1999
American Society of Anesthesiologists (1996). Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by
Non-Anesthesiologists. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology, 84, 459-471.
Bibliografia relativa alle scale
(in ordine di presentazione)
Stevens B , Johston CC , Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile : development and initial
validation .Clin J Pain , 12 , 13- 22 , 1996
Hannallah RS , Broadman LM, Bellman AS, Abramovitz MD, Epstein BS. Comparison of caudal and ileo-inguinal / ileo-hypogastric nerve blocks for control of post orchidopexy pain in pediatric ambulatory surgery . Anesthesiology, 66 , 832 – 834 , 1987
Norden J , Hannallah RS , Geston P , et al .Reliability of an objective pain scale in children
(abstract) . Anesth Analg , 72 : S 199,1991
Norden J , Hannallah RS , Geston P , et al . Concurrent validation of an objective pain scale for
infants and children ( abstract) . Anesthesiology , 75 : A 934 ,1991
McGrath PJ , Johnson G , Goodman JT , et al . CHEOPS : a behavioural scale for rating postoperative pain in children . In : Fields HL , Dubner R , Cervero F ( eds ) . Advances in Pain Research and Therapy . vol 9 . Proceedings of the Fourth World Congress on Pain . New york : Raven Press , pg 395- 402 , 1985
McGrath PJ, Unruh AM. Pain in children and adolescents . New York . Elsevier , 1987
Memorial Sloan Kettering Children’s Hospital of Philadelphia: in uso
McGrath PJ, Unruh AM. Pain in children and adolescents . New York . Elsevier , 1987
Finley GA, McGrath PJ ( eds ). Measurement of Pain in Infants and Children. Progress in Pain Research and Management ,Vol 10 . Seattle: IASP Press , 1998
Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatric Nursing, 11, 1, 9-17, 1988.
Abu-Saad H. Assessing children’s responses to pain . Pain 19 , 163-171 , 1984
McGrath PJ, Unruh AM. Pain in children and adolescents . New York . Elsevier , 1987
Finley GA, McGrath PJ ( eds ). Measurement of Pain in Infants and Children. Progress in Pain Research and Management .vol 10 . Seattle : IASP Press , 1998.
Lloyd-Thomas AR, Howard RF. A pain service for children.Paediatric Anaesthesia 1994;4,3-15.
Ambuel B, Hamlett K W, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environnements: the COMFORT scale. J Pediatri Psychol 17:95-109, 1992.
Van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D. Passchier J, Duivenvoorden HJ.The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years-old infants. Pain 84,367-377,2000.