SUGGERIMENTI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE POSTOPERATORIO

Gruppo di Studio SARNePI per il dolore postoperatorio

Coordinatore

Componenti:

Marinella Astuto, Valeria Bachiocco, Fabio Borrometi, Giuseppe Calbi, Pasquale De Negri, Andrea Gentili, Giorgio Ivani, Elisabetta Lampugnani, Giuliano Marchetti, Antonia Pigna, Giuseppe Papurel, Elena Rota, Gianpaolo Serafini, Andrea Wolfler, Nicola Zadra

PREMESSA

I bambini sottoposti ad intervento chirurgico sperimentano dolore nel periodo postoperatorio (1).

Studi epidemiologici hanno ampiamente dimostrato che i bambini ricevono dosi di analgesici inadeguate e ad intervalli maggiori rispetto all’adulto (2).

Nella maggioranza dei casi è possibile con relativa facilità ottenere una adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza.

E’ auspicabile che nei prossimi anni si sviluppino anche in Italia modelli organizzativi, ampiamente codificati in altri paesi, che prevedono l’istituzione di unità o sezioni per il trattamento del dolore acuto postoperatorio con formazione di team multidisciplinari in grado di gestire in maniera completa ed integrata il dolore legato all’intervento chirurgico.

Nella variegata realtà italiana dove ancora la maggior parte dei farmaci analgesici non sono registrati per uso pediatrico (vedi appendice) appare quanto mai opportuno dare una serie di raccomandazioni per un approccio razionale alla gestione del dolore postoperatorio anche nel bambino.

Nella prima parte saranno illustrati i concetti generali necessari per un adeguato controllo del dolore nel bambino e nella seconda parte, in appendice, verranno presi in esame i vari farmaci e le modalità di somministrazione.

• Il dolore postoperatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico (al pari delle infezioni, degli squilibri idroelettrolitici ecc.) e come tale va trattato o meglio prevenuto. Al trattamento del dolore postoperatorio va quindi sostituita la teoria e la pratica della prevenzione del dolore postoperatorio.
• La terapia del dolore non può prescindere dalla misura dello stesso. Per trattare l’ipertensione è fondamentale conoscere il valore della pressione arteriosa: la misurazione del dolore deve produrre dei valori numerici confrontabili (3) e le scale algometriche, create per questo, devono diventare uno strumento di lavoro del personale infermieristico e medico, al pari dello sfigmomanometro, del termometro… L’algometria dovrà diventare parte integrante della grafica diaria di un paziente (vedi le scale raccomandate in appendice).
• E’ opportuno che un programma di prevenzione del dolore postoperatorio entri nell’organizzazione di ogni reparto che si occupi di chirurgia pediatrica coinvolgendo medici e infermieri nelle loro rispettive competenze. L’anestesista ha un ruolo cardine in questo programma, perché possiede tutto il bagaglio tecnico e culturale per affrontare ogni situazione, dalla più semplice alla più complessa e perché la prevenzione del dolore postoperatorio può iniziare in sala operatoria e continua spesso prolungando quello che in sala operatoria si è già fatto.

• Il timing delle somministrazioni degli analgesici è critico per ottenere una buona prevenzione del dolore anche con mezzi semplici: gli analgesici sono più efficaci se somministrati prima della comparsa del dolore, o prima che questo diventi importante (4). Questo può giustificare la somministrazione fissa di analgesici minori (p.es paracetamolo) per tutti quei pazienti che sono sottoposti ad intervento chirurgico associato a dolore postoperatorio, accettando il rischio di trattare anche quei pazienti che potrebbero non averne bisogno (3).
• Il trattamento del dolore solo con farmaci al bisogno è poco efficace, non ha alcun effetto preventivo e va proscritto (5). Un programma razionale di prevenzione del dolore postoperatorio è opportuno che preveda somministrazioni di analgesici ad orari fissi o in infusione continua, più somministrazioni al bisogno, qualora la terapia di base risultasse insufficiente.
• La polifarmacoterapia è vantaggiosa: associando più farmaci se ne sfruttano gli effetti sinergici, si possono somministrare farmaci a dosi più basse, si limitano gli effetti collaterali.
• Dovranno essere preferite le vie di somministrazione gradite ai piccoli pazienti: orale, rettale, endovenosa, peridurale (se presenti linee venose, cateteri per l’analgesia) mentre sono sconsigliate le iniezioni intramuscolari che sono inutilmente dolorose e terrorizzano i bambini.

• E’ opportuno che bambini e genitori siano informati sul programma di prevenzione del dolore che sarà impiegato e rassicurati che, se il bambino dovesse provare dolore, questo sarà riconosciuto e trattato adeguatamente (6).
• La prevenzione del dolore postoperatorio può iniziare già con la preanestesia, se si somministrano farmaci ad azione analgesica (narcotici e non) (7-8).

• E’ opportuno scegliere le tecniche anestesiologiche che offrono una maggior protezione intra e postoperatoria nei confronti del dolore acuto, cioè l’anestesia loco-regionale (quando è possibile applicarla) e l’anestesia generale con oppioidi.
• Se non è possibile realizzare un blocco loco-regionale, è utile che la ferita chirurgica sia infiltrata pre o postoperatoriamente con anestetici locali a lunga durata d’azione (es. bupivacaina +adrenalina) (9). Questa tecnica è estremamente semplice e offre vantaggi in molti tipi di chirurgia: p. es. nell’intervento di stenosi ipertrofica del piloro l’infiltrazione della ferita chirurgica con bupivacaina + adrenalina garantisce un significativo risparmio di analgesici nel postoperatorio (10).
• E’ auspicabile che il paziente sia trasferito in reparto libero da dolore, con una terapia adeguata ed il più possibile automatica, con un programma di monitoraggio del dolore e della sedazione differenziato in base all’intervento chirurgico eseguito, all’età del paziente e alle sue condizioni cliniche.

IN REPARTO/TERAPIA INTENSIVA

• E’ opportuno che ogni servizio di anestesia elabori dei protocolli o flow-chart per il monitoraggio, la prevenzione e il trattamento del dolore, differenziati sulla base dell’età dei pazienti e della componente algica degli interventi. E’ utile raggruppare più interventi chirurgici con componente algica simile (p. es: lieve, di grado medio, maggiore) e uniformare i protocolli di trattamento all’interno di ogni gruppo di interventi. Per una facile applicazione le flow-chart devono essere semplici, ripetibili, devono prevedere pochi farmaci e devono prevedere sempre l’applicazione di una scala algometrica adeguata per il monitoraggio del dolore e degli effetti collaterali della terapia.
• E’ opportuno che ogni paziente per il quale è prevista la comparsa di dolore postoperatorio rientri in reparto libero da dolore e con una terapia antalgica di base (ad orari fissi o in infusione continua ) + una terapia al bisogno, da somministrare automaticamente ogniqualvolta l’algometria supera i valori massimi accettabili.
• E’ opportuno che la misura del dolore e della sedazione e il monitoraggio degli effetti collaterali della terapia siano prescritti ed eseguiti regolarmente, con cadenza proporzionata al tipo di chirurgia e di terapia postoperatoria. Per ogni scala algometrica e di sedazione e/o per ogni paziente va individuato un valore soglia (p. es. VAS>3) oltre il quale il paziente deve essere automaticamente trattato con il farmaco previsto dalla flow-chart. E’ importante verificare l’efficacia delle somministrazioni suppletive di analgesici con ulteriori misurazioni del dolore. E’ altresì importante che venga riportata l’algometria, gli effetti collaterali e la terapia effettuata, in una cartella-paziente o in uno spazio apposito della grafica diaria del paziente.
• La somministrazione di oppioidi in età pediatrica vede spesso l’opposizione dei genitori e, a volte, anche del personale medico e infermieristico a causa della persistenza di luoghi comuni e pregiudizi tuttora radicati nella nostra cultura. Comunque, quando si utilizza un oppioide è necessario monitorare (in modo clinico e/o strumentale ) oltre al dolore e alla sedazione (vedi scale per il dolore e la sedazione) anche i parametri vitali. Alcuni studi suggeriscono che dopo i tre mesi di età i bambini non sono più sensibili agli effetti depressivi di quanto non lo siano i bambini più grandi o gli adulti . In particolare non c’è alcuna evidenza che la depressione respiratoria indotta dagli oppioidi si verifichi con maggiore probabilità nei bambini rispetto agli adulti. In ogni caso, è opportuno che, oltre alle raccomandazioni generali sopraesposte, nel reparto in cui viene effettuata la terapia antalgica con l’oppioide sia disponibile il Naloxone e si raccomanda particolare cautela nella contemporanea associazione di altri farmaci sedativi.
• Va ricercata e incentivata l’autonomia infermieristica nel monitoraggio del dolore e nelle somministrazioni farmacologiche di routine e secondo necessità (cioè quando l’algometria lo richiede) (11).
• E’ utile che ogni reparto/servizio abbia un responsabile/referente per l’analgesia postoperatoria; promuova un programma di formazione continua per medici e infermieri sul monitoraggio e la terapia del dolore postoperatorio; si doti di strumenti di verifica dei percorsi proposti (riunioni periodiche tra medici e infermieri, valutazione delle diarie algometriche dei pazienti).

BIBLIOGRAFIA

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9. Schindler M., Swann M. et al. A comparison of postoperative analgesia provided by wound infiltration or caudal analgesia Anaesth Int Care 1991,19:46-49.
10. McNicol LR,et al. Perioperative bupivacaine for pyloromyotomy pain. Lancet 1990,6:54-5.
11. Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Report of the working party on pain after surgery, september 1990.

APPENDICE

A. SCALE PER LA VALUTAZIONE E LA MISURA DEL DOLORE E DELLA SEDAZIONE

La presenza/assenza di dolore nel bambino e la sua intensità devono essere misurati attraverso la somministrazione di scale appositamente costruite ed opportunamente sperimentate. Tali strumenti debbono possedere tre requisiti psicometrici fondamentali: validità, affidabilità e sensibilità. Questi attributi richiedono un lungo lavoro di elaborazione che nel caso dei piccoli pazienti è reso difficile dal fatto che le misurazioni si basano su variazioni di indicatori fisiologici e comportamentali (overt and covert behaviors) che sono naturalmente soggetti ad una rapida evoluzione.

A seconda degli items che incorporano, le scale sono suddivise in: fisiologiche, comportamentali, di autovalutazione (self report), i primi due tipi di scale sono definite osservazionali in quanto si basano sull’osservazione diretta. E’ evidente che nella scelta dello strumento da somministrare, l’età è l’elemento discriminante fondamentale . Nella presentazione che segue abbiamo pertanto suddiviso gli strumenti in base all’età , dopo averli selezionati in funzione della consistenza degli attributi psicometrici riportati in letteratura e della nostra esperienza . Come risulta dall’elenco (vedi 3-7 anni), appena lo sviluppo cognitivo lo consente consigliamo di associare ad una scala osservazionale una self report.

Riteniamo inoltre indispensabile, in considerazione degli effetti collaterali che le sostanze utilizzate per l’analgesia possono provocare , valutare il livello di sedazione con l’impiego di scale appropriate. Alla luce degli effetti neuroendocrini che gli stressors (compreso il dolore) possono indurre nei piccoli pazienti , è altresì consigliabile misurare il livello di distress.

Raccomandiamo infine che l’applicazione di questi strumenti sia affidata a personale appositamente istruito e le misurazioni avvengano ad intervalli regolari.

Scale per la misurazione del dolore

Scala per la valutazione del livello di dolore e sedazione

Scala per la valutazione del livello di distress

* Scala ancora in fase iniziale di validazione.

** Alcuni items consigliano , a nostro avviso, l’utilizzo di questa scala esclusivamente nei centri di terapia intensiva

*** Gli Autori suggeriscono la sua applicazione da 0 - 3 anni ma anche da 0 -18 anni. Il vasto range di età proposto sottolinea l’attuale inconsistenza degli studi psicometrici.

§ Scala non validata, utilizzata da anni anche all’Ospedale Meyer di Firenze molto semplice e pratica

Bibliografia

( in ordine di presentazione delle scale )

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Profilo del dolore nel prematuro ( Premature Infant Pain Profile - PIPP )

CHEOPS

Scala per il dolore e la sedazione di GOS

P1 Senza dolore S1 Sveglio e vigile

P2 Dolore al movimento S2 Sonnolento

P3 Dolore confortabile S3 Riposa e si muove spontaneamente

P4 Dolore costante ma sopportabile S4 Dorme ma si sveglia se stimolato

P5 Dolore costante non controllabile S5 Difficile da risvegliare

Comfort Scale

La scala non è stata ancora tradotta in italiano. Pertanto suggeriamo di consultare la seconda voce bibliografica riferita . L’appendice A in essa contenuta riporta la scala originale.

B. FARMACI

* I farmaci contrassegnati con l’asterisco non sono ancora registrati in Italia per l’uso in tutte le fasce di età pediatrica. Anche se il loro uso è riportato in letteratura e sono normalmente utilizzati in molti ospedali pediatrici.

DOSAGGI

• OS 10-15 mg/Kg/dose
• ER 15-20 mg/Kg/dose
• Intervallo di somministrazione 4-6 ore
• Dose massima 100 mg/Kg/die

In una recente review della letteratura tali dosaggi sono stati tuttavia corretti sulla base di studi sulla concentrazione ematica nelle 24 ore . Tali dosaggi raccomandati risultano i seguenti (1-2):

• OS : dose start 20 mg/Kg seguita da 15mg/Kg ogni 4 ore
• ER : dose start 40 mg/Kg seguita da 20 mg/Kg ogni 6 ore ( o 30 mg/Kg ogni 8 ore)

Neonato:

• OS: dose start 30 mg/Kg seguita da 20 mg/Kg ogni 8 ore
• ER : 40 mg/Kg seguita da 30 mg/Kg ogni 12 ore

Pretermine:

• dose singola 20 mg/Kg per evitare accumuli sierici
• eventuali ulteriori somministrazioni ad intervalli non inferiori alle 8 ore

formulazione iniettabile di paracetamolo.

La dose consigliata è il doppio della dose di paracetamolo da infondere in almeno 15 minuti (3-4).

10-15mg/kg dose per os ogni 6-8h

• Possibilità di somministrare via EV, i.m.o per OS
• La terapia non dovrebbe superare i 5 gg ( IV) o i 7 gg ( per OS)
• Dosaggio consigliato (5-6-7):

EV o IM 0.5 mg/kg/ prima dose (max 30mg ) poi 0.2-0.3mg/kg/dose (max 20mg) 4-6H per 5 giorni, poi 0.2mg/kg/dose (max 10mg) 6H

OS 0.2 mg/kg (max 10mg) 4-6H (max 0.8mg/kg/die o 40mg/die)

Durata del trattamento estensibile a 7 giorni

DOSAGGIO per os: 2.5-10 mg/kg/dose (adulti 150-600mg)

Intervallo tra le dosi: 6-8 ore

DOSAGGIO per os: 5-10 mg/kg/dose (adulti 250-500mg)

Intervallo tre le dosi: 12-24 ore

DOSAGGIO per os o supposte: 1-2mg/kg/dose (adulti 50-100mg)

Intervallo tra le dosi 6-12 ore

OPPIOIDI (8-17)

La morfina rimane l’oppioide di scelta per la terapia del dolore postoperatorio. Somministrazioni ad intervalli determinano il fenomeno di "picchi e valli". Pertanto si suggerisce l’uso in infusione continua o mediante PCA.

Il fentanyl può essere usato e se ne consiglia l’uso in terapia intensiva in infusione continua

MORFINA 0.1-0.2mg/kg/dose

INFUSIONE CONTINUA

Prima di iniziare l’infusione continua, per poter raggiungere nel più breve tempo possibile adeguati livelli di analgesia, potrebbe essere necessario somministrare una dose carico iniziale (molto variabile da bambino a bambino e titolata in base ai segni clinici).

Dose Carico Iniziale(somministrazione lenta): (dosaggi più bassi per l’immediato postoperatorio, per i bambini al di sotto dei 6 mesi, per anamnesi positiva di apnee o malattie polmonari):

MORFINA 0.05 -0.1 mg/kg

FENTANYL 1 - 2 mcg/kg

MORFINA 10 -50 mcg/kg/hr

In pratica, un esempio di diluizione: 0.5mg/kg in 50ml di soluzione con infusione compresa tra 1 e 5ml/h. Dove 1ml/h corrisponde a 10mcg/kg/h; 2ml/h corrispondono 20mcg/kg/h e così via.

FENTANYL 2-4 mcg/kg/hr

In pratica per bambini <25kg: 100m g/kg portati a 50ml con un’infusione di 1-2ml/h; >25kg usare il flacone da 50mcg/ml e infondere a 0.04-0.08ml/kg/h

La PCA può essere utilizzata in bambini di età scolare dopo un’adeguata spiegazione. La morfina è il farmaco di scelta per la sua durata d’azione intermedia.

Il fentanyl invece, a causa della sua breve durata d’azione, dovrà essere utilizzato con una infusione basale.

Da non utilizzare e.v.

Dosaggio 0.5-1mg/kg per os o p.r. 6H

Utile l’associazione col paracetamolo.

1-2mg/kg/dose 4-6H per os o e.v. (max 400/mg/die) (adulti 50-100mg/dose)

C. ANESTESIA LOCO-REGIONALE

L’anestesia loco-regionale rappresenta una delle armi più potenti per un adeguato controllo del dolore post-operatorio. Per gli interventi di chirurgia minore un blocco eseguito prima dell’inizio dell’intervento associato ad analgesico minore garantiscono un’analgesia sufficiente nella maggioranza dei casi.

Nel caso di chirurgia maggiormente invasiva il posizionamento di un catetere peridurale permette l’infusione continua di anestetici locali e/o adiuvanti in modo da controllare il dolore per un periodo di tempo più lungo.

Farmaci

Bupivacaina 0.25%

Dose 2-2,5mg/kg

Infusione continua 0.3-0.4mg/kg/h alla concentrazione di 0.08-0.125%, se si usano adiuvanti 0.15-0.2mg/kg/h

Nel neonato e nel lattante 0.2mg/kg/h alla concentrazione di 0.08%, se si usano adiuvanti 0.1mg/kg/h

Nel neonato non superare le 24 ore di infusione continua

Dose 0.2mg/kg

Infusione continua 0.3-0.4mg/kg/h, se si usano adiuvanti 0.15-0.2mg/kg/h

Nel neonato e nel lattante 0.2mg/kg/h, se si usano adiuvanti 0.1mg/kg/h

Adiuvanti agli anestetici locali

Morfina

20-50mcg/kg ogni 12-24H

Infusione continua per es. 0.1% bupivacaina + morfina 0.1-0.2mg/kg/24h

Fentanyl

1-2mcg/kg

Infusione continua associato ad anestetici locali per es. 0.1% bupivacaina + fentanyl 1mcg/ml velocità 0.1-0.3ml/kg/h

Clonidina

1-2mcg/kg (single shot)

Avvertenze per il cateterismo epidurale

• possibilmente non utilizzare per il postoperatorio cateteri posizionati in caudale per il rischio di infezione
• posizionare il catetere quanto più prossimo al segmento interessato dalla procedura chirurgica.
• avere ben presente che in caso di infusione continua di bupivacaina non bisogna superare il livello di 0.2 -0.4 mg kg-1 h-1 consigliati da Berde ed in caso di utlizzo in neonati tenere presente l'ampia variazione interindividuale.
• se utilizziamo oppioidi è opportuno assicurarsi dell'esatta concentrazione della dose somministrata e prevedere un accurato monitoraggio postoperatorio, come sopra indicato (vedi parte generale).
• In caso di analgesia insufficiente, se l’infusione è già alle dosi massime consigliate, utilizzare un analgesico per via sistemica piuttosto che incrementare l'infusione peridurale.
• Non somministrare boli supplementari di anestetici locali durante infusione continua degli stessi (rischio di tossicità acuta).

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