3° SIMPOSIO INTERNAZIONALE

SUL DOLORE PEDIATRICO

I Bambini e il Dolore

Filadelfia, Pennsylvania, 6-9 giugno, 1994

Organizzato da

Gruppo di Lavoro Speciale

sul Dolore nell’Infanzia

dell’Associazione Internazionale

per lo Studio del Dolore

In collaborazione con

Il Programma di terapia del Dolore del

Dipartimento di Anestesiologia

Ospedale dei Bambini di Filadelfia

Consultorio per l’Infanzia di Filadelfia e

Scuola di Medicina dell’Università

della Pennsylviania

Selezione di Abstract

P.Lago, F.Nigris, F.Benini

R.Pozzan, D.Gobber, F.Zacchello

Gruppo per lo Studio de la Terapia del Dolore nel Bambino

Dipartimento di Pediatria

Università di Padova

Valutazione del Dolore

nei Bambini “muti”

Introduzione

La valutazione del dolore in età pediatrica presenta sicuramente maggiori difficoltà rispetto all’età adulta. Questo problema é ancora più sentito in tutte quelle situazioni, in cui il paziente é "muto", cioé incapace di esprimere e manifestare il suo dolore, per il fatto di essere, per esempio, mentalmente handicappato. Lo scopo di questo studio é stato quello di applicare un metodo di valutazione del dolore più appropriato per questi pazienti.

Metodologia

L’intensità del dolore associato a venipuntura é stato valutato in 15 ragazzi con severo ritardo mentale (Q.I.<=50) e in 7 ragazzi con ritardo mentale moderato (Q.I.>=50<=70). L’età media era 13.8 anni (range 6-18). Tutti i pazienti inclusi nello studio avevano superato positivamente il Bender test. Il dolore é stato valutato con metodi convenzionali, come la Scala Visivo-Analogica (VAS), L’Eland, le Faccette (secondo PA McGrath), e con metodi non convenzionali, quali il Test dei Cubi e le Faccette modificate. Il dolore é stato inoltre valutato indirettamente dai genitori, dalle infermiere e da un osservatore neutrale, usando il VAS.

Per applicare il Test dei Cubi, é stato necessario un training che utilizzasse stimolazioni non dolorose visive e tattili. Subito dopo la venipuntura, l’operatore invitava il ragazzo a scegliere la misura del cubo che più rappresentava il dolore da lui provato, scegliendo tra 5 cubi di misure diverse, e di posizionare il cubo scelto, sopra una sagoma di Eland ingrandita di 100 volte, per localizzare la sede del dolore.

Veniva poi utilizzata anche una Scala di Faccette modificate consistente di quattro faccette di dimensioni scalari, passanti dal pianto al riso(punteggio da 0 a 3) e caratterizzate da lineamenti più marcati.

All’infermiera che aveva eseguito il prelievo, veniva somministrato in VAS indiretto.

L’intera procedura é stata videoregistrata e valutata da un osservatore neutrale e da un genitore, a cui veniva somministrato n VAS indiretto.

Risultati

I dati dimostrano che i bambini e i ragazzi handicappati sono incapaci di definire mediante la scala visivo-analogica (VAS) il dolore. Anche le altre scale convenzionali, quali l’Eland, e le Faccette (secondo PA McGrath) si dimostravano inadeguate per questo tipo di pazienti.

Invece, le scale non convenzionali, quali il Test dei Cubi e Faccette modificate, si dimostravano utili strumenti di misurazione del dolore in pazienti "muti". In particolare, é stata trovata una buona correlazione fra il Test dei Cubi e le Faccette modificate (Spearman r=0,97).

I ragazzi con ritardo mentale più severo sembravano provare maggior dolore rispetto ai ragazzi con ritardo mentale moderato. Essi, inoltre, dimostravano più difficoltà a localizzare il loro dolore.

I VAS indiretti somministrati all’infermiera che eseguiva il prelievo e all’osservatore neutrale, non correlavano con i risultati ottenuti dai test diretti sui ragazzi (Spearman r=0,13 e r=0,29 rispettivamente). Migliore era invece la correlazione tra i VAS indiretti somministrati ai genitori e le scale non convenzionali (test di cubi e faccette modificate) (Spearman r=0,47).

Conclusioni

Il Test dei Cubi e le Faccette modificate sono potenzialmente metodi validi per misurare e localizzare il dolore nei bambini "muti" con severo e moderato ritardo mentale. Sono comunque necessari ulteriori studi in una più vasta popolazione.

Efficacia dell’anestesia locale

con crema EMLA

per la prevenzione del dolore

da cannulazione della fistola arterovenosa

nei pazienti in dialisi

L’inserzione di un ago di grosso calibro nella fistola artero-venosa dei pazienti in dialisi é una importante fonte di disagio e di problemi psicologici. L’anestesia locale con crema EMLA, costituita da una misura dilidocaina e prilocaina, sembra essere efficace nella prevenzione del dolore da venipuntura. Questo studio valuta l’efficacia della crema EMLA vs placebo, in pazienti cronici sottoposti a trattamento dialitico.

Metodi

Si tratta di uno studio randomizzato a doppio cieco che prende in considerazione 155 procedure attuate su 6 pazienti con un’età media di 17.6 anni (range 12-35), sottoposti ad emodialisi due volte la settimana per un periodo di 5 mesi. Ad ogni seduta, una volta ottenuto il consenso informato dai genitori, i pazienti erano randomizzati a ricevere EMLA (gruppo A) o placebo (gruppo B) un’ora prima della procedura. Il confronto era alla fine realizzato su 82 casi nel gruppo A e 73 nel gruppo B, con una media di 26 valutazioni (range 12-35) per ciascun paziente. Subito dopo aver incannulato la fistola, si invitava il paziente a definire il dolore provato durante la procedura con una Scala Verbale, costituita da 4 modalità espressive (nessun dolore, poco, medio, massimo), e dopo 10 minuti, con una Scala Visivo-Analogica (VAS). Alla infermiera che realizzava la procedura, veniva somministrato un VAS indiretto. E’ stata valutata inoltre la storia clinica di ciascun paziente, per evidenziare qualsiasi fattore potenzialmente interferente con la percezione del dolore. I due gruppi sperimentali erano quindi confrontati con un terzo gruppo (gruppo C) costituito dagli stessi pazienti valutati in una fase precedente a questo studio, senza l’uso di anestesia locale (155 procedure).

Risultati

In una analisi stratificata che teneva conto della variabilità individuale di ciascun paziente, la crema EMLA é risultata significativamente superiore al placebo (CHM statistico p=0.035). Il gruppo A, trattato con crema EMLA, differiva significativamente dal gruppo C; anche la percezione del dolore nel gruppo B era inferiore al gruppo C, ma la differenza non era significativa. La valutazione del dolore con la Scala Verbale espressa dai pazienti e dalle infermiere coincideva. Si evidenziava poca corrispondenza tra la percezione del dolore definito con il VAS e la Scala Verbale (Spearman r=8.18) a causa di un eccesso di risposte molto positive in entrambi i gruppi sperimentali. E’ stata inoltre messa in evidenza una correlazione tra i valori del VAS e l’umore dei pazienti. La percezione del dolore era inferiore in entrambi i gruppi sperimentali quando l’umore del ragazzo era buono. La media dei valori del VAS nei pazienti del gruppo A (trattato con crema EMLA) di cattivo umore, era maggiore dei valori di VAS nei pazienti trattati con placebo, di buon umore. C’era inoltre una buona correlazione tra paura e valori del VAS, che é difficile da spiegare data la bassa prevalenza di questa condizione osservata (16 pazienti).

Conclusioni

La crema EMLA si é dimostrata anche in questo studio efficace nel ridurre il dolore provocato dalla cannulazione della fistola in pazienti in emodialisi. Problemi tuttavia persistono riguardo la valutazione del dolore sia tra pazienti diversi, che in uno stesso paziente per valutazioni ripetute.

Terapie mediante arti creative:

alternative al dolore pediatrico

Obiettivi

Sommario

Le terapie mediante arti creative (C.A.T.: Creative Arts Therapies) come modalità alternative d’intervento interdisciplinare, efficace rispetto ai costi, stanno avendo un impatto positivo sul trattamento del dolore pediatrico, attraverso l’impiego di musicoterapia, arteterapia e terapia di danza/movimento. Queste terapie offrono un veicolo di comunicazione non verbale che é spontaneo, naturale e non minaccioso per i bambini e adolescenti ospedalizzati che si trovano a convivere con il dolore. Scopo di questa relazione é presentare le C.A.T. con valide alternative cui si può ricorrere nello sforzo di meglio comprendere ed affrontare il problema del dolore pediatrico. Si ritiene che le C.A.T. siano capaci di facilitare l’espressione dei sentimenti, migliorare l’immagine corporea, coltivare l’autostima, promuovere l’accettazione di sé, incoraggiare l’adattamento, potenziare l’autonomia e favorire lo sviluppo di sane strategie per far fronte a situazioni critiche.

La relazione si apre con una rassegna didattica della letteratura, con particolare riferimento alle ricerche esistenti nel campo della musicoterapia applicata alla riduzione del dolore. La successiva trattazione esamina come la musica, alterando fisicamente gli stati sensoriali e modificando le risposte psicologiche, permetta ai pazienti di godere positivi cambiamenti a livello sia somatico che emotivo. Sono quindi riportati esempi clinici per illustrare l’esperienza del dolore in due pazienti pediatrici e la loro risposta all’intervento musicoterapico. La seconda parte della relazione descrive come l’arteterapia possa integrarsi in un servizio interdisciplinare per il trattamento del dolore attraverso la collaborazione di consulenti specializzati presso i servizi pediatrici. In particolare si illustra il modello adottato dal programma di terapia del dolore presso l’ospedale pediatrico, la Children’s Seashon House e il Consultorio infantile di Filadelfia. Strategie diagnostiche, tecniche terapeutiche e obiettivi dell’arteterapia sono esaminati mediante esempi clinici corredati da materiale fotografico. L’ultima parte infine presenta l’approccio terapeutico basato su danza e attività motorie, collegando le più diffuse teorie del dolore al concetto d’integrazione corpo/mente. L’analisi si concentra soprattutto sull’interazione e suo ruolo sottile che le esperienze degli operatori con il dolore fisico esercitano sulla loro percezione e sulle risposte alle espressioni del dolore da parte del bambino malato.

Riassumendo, le C.A.T. sono una modalità alternativa di trattamento, efficace rispetto ai costi, che promuove la comunicazione spontanea, facilita l’accettazione di sé, migliora l’immagine corporea ed incoraggia lo sviluppo di autonomie competenze per far fronte al dolore.

Lavorando con le C.A.T., si può conseguire un nuovo livello di comprensione attraverso l’approfondimento delle percezioni ed esperienze dei pazienti.

Attività di animazione

con animali

per i bambini ustionati

Introduzione

Quella fra un bambino e il suo animale preferito é considerata da tempo una relazione unica ed esclusiva. Solo di recente però il rapporto privilegiato fra uomo e animale é stato studiato in popolazioni genetiche e psichiatriche. La ricerca sta dimostrando che tale relazione, nota come il legame di attaccamento umano-animale, favorisce il benessere fisico ed emotivo.

Metodo

Il personale infermieristico notava che i nostri bambini avevano bisogno di un’attività che distogliesse l’attenzione dalle ustioni e apportasse un minimo di normalità nella vita ospedaliera.

Essendo già presente sul territorio un servizio che forniva attività di animazione con animali (AAA:Animal Assisted Activities), si decise di ricorrervi. Fra le possibili controindicazioni di cui tener conto nell’avviare il programma c’erano eventuali allergie, fobie degli animali e il rischio di contaminazione delle ferite. Le prime due preoccupazioni venivano eliminate mediante un colloquio preliminare con il paziente e/o genitore e attraverso un’attenta scelta degli animali. Quanto ai rischi igienici, erano affrontati già in partenza dagli indirizzi operativi del servizio di AAA che prevedeva controlli veterinari sistematici e pulizia accurata degli animali prima del contatto con i bambini. Per ridurre ulteriormente i pericoli, le attività con gli animali si svolgevano in ambienti ospedalieri non adibiti a medicazioni e terapie.

il personale infermieristico ha osservato effetti benefici del programma, al di là del suo scopo iniziale di offrire occasioni ricreative, rilassamento e nuovi stimoli alla socializzazione. I cambiamenti rilevati erano i seguenti: minor timore verso il personale medico dopo aver partecipato insieme alle attività con animali, accettazione dell’immagine di sé danneggiata dalle ferite, quale si manifestava nel farsi fotografare volentieri in compagnia dell’animale, e nei bambini ispanici una maggiore interazione con le infermiere anglofone dopo la partecipazione comune alle attività del programma. Per raccogliere dati sistematici é previsto l’uso di un questionario con i pazienti, i genitori e il personale.

Il rilevamento riguarderà pazienti dai 4 ai 18 anni. L’analisi dei dati raccolti sarà condotta in un secondo tempo.

Conclusioni

I nostri pazienti si sono divertiti a giocare con gli animali e nello stesso tempo é migliorata l’interazione fra loro, il personale e i familiari. Tra i benefici delle AAA c’era il miglioramento dell’autostima e una maggior accettazione della propria immagine corporea danneggiata: tali effetti sembrano da attribuire al fatto che l’interazione uomo-animale non si basa sull’aspetto fisico ma piuttosto sull’interazione delle rispettive personalità.

Il dolore postoperatorio

in età scolastica

e negli Adolescenti

Obiettivi

Scopo della ricerca era esaminare il profilo del dolore nelle prime tre giornate di ospedalizzazione postoperatoria utilizzando indicatori soggettivi e comportamentali. Più specificatamente si voleva accertare quali dei comportamenti citati negli strumenti d’uso comune per il rilevamento del dolore comparivano effettivamente dopo un intervento chirurgico ed esaminare la correlazione fra comportamenti osservati e l’intensità del dolore denunciata dai pazienti stessi.

Metodo

Quest’ultima é uno strumento da noi elaborato che consiste in una lista di 47 componenti scelti fra quelli più spesso citati nella letteratura sul dolore e nei metodi di valutazione in uso. Il questionario é stato applicato integralmente una volta al giorno e una delle sue sezioni (la Word Graphic Rating Scale) altre cinque volte. L’osservazione del comportamento é stata condotta tre volte al giorno per periodi di 30".

Risultati

Dei 47 comportamenti considerati, 45 sono stati osservati almeno una volta in almeno il 3% dei soggetti, e 16 almeno una volta in almeno il 50% dei soggetti.

I 5 comportamenti più spesso osservati nel tempo, erano: immobilità, calma, arti flessi, occhi chiusi e ginocchia addotte.

C’erano cambiamenti minimi nei comportamenti manifestati nel corso di una data giornata e nell’arco delle tre giornate postoperatorie. I punteggi medi d’intensità del dolore per le tre giornate sono risultati: prima giornata g.64,2; seconda giornata g.55,7; terza giornata g.40,7.

Le correlazioni fra punteggi medi del dolore e vocaboli affettivi e valutativi indicati nell’apposita sezione della scala erano da discreta a modesta. E’ risultata una correlazione inversa fra i comportamenti più spesso osservati e l’intensità del dolore riferito dai pazienti.

Conclusioni

I dati indicano che in questa fascia d’età i comportamenti manifesti sembrano controllati in confronto alle valutazioni soggettive del dolore.

In prima giornata i pazienti denunciavano un’intensità del dolore da media a intensa, in seconda e terza giornata un’intensità media.

Tale fatto può influire sul trattamento del dolore nel caso in cui gli operatori presumano erroneamente che un’espressione calma e l’immobilità indichino assenza di dolore.

Come il bambino vede

il dolore:

uno studio qualitativo

I metodi quantitativi sono stati finora i più usati per ottenere una descrizione del dolore da parte del bambino. Questa impostazione ci ha permesso di capire la sua prospettiva cognitiva in ordine al dolore, ma non ha affrontato il significato che l’esperienza del dolore riveste per il bambino.

Chi scrive ritiene che i bambini siano capaci di fornire una descrizione valida e un racca interpretazione della loro esperienza del dolore.

Scopo di questo studio fenomenologico era sondare e descrivere il vissuto del dolore nel bambino. Alla ricerca hanno partecipato 30 bambini e adolescenti ospedalizzati con dolore acuto o cronico (età: 5-17 anni).

Preliminarmente si é chiesto e ottenuto il consenso dei genitori e l’assenso dei partecipanti. Durante il ricovero ospedaliero si sono condotti colloqui individuali focalizzati con tutti i soggetti coinvolti nella ricerca, utilizzando uno schema di colloquio semistrutturato, messo a punto in uno studio pilota.

Lo schema articolato in 9 punti, conteneva domande del tipo: "Come ti senti quando hai dolore ?" Ogni colloquio é stato registrato su nastro, con il corredo di annotazioni di contorno. Per garantire la possibilità di espressione libera, ogni soggetto é stato invitato a fare un disegno che mostrasse "come si sta col dolore".

Le trascrizioni dei colloqui sono state sottoposte ad analisi fenomenologica, estraendone le affermazioni significative in ordine alla visione che il bambino aveva del dolore. Così come emergevano dei dati rilevanti, si é proceduto a formulare dei significati, organizzandoli poi un una serie di temi più generali.

La ricerca é tuttora in corso. Le risultanze dell’analisi saranno integrate in una descrizione del fenomeno in esame, cioé la visione del dolore da parte del bambino.

I risultati dovrebbero permettere agli operatori di capire più a fondo come il bambino vede il dolore e in ultima istanza contribuire a una migliore qualità delle cure per i bambini che soffrono.

Comunicazione e controllo:

genitore, bambino e operatore

durante le procedure dolorose

L’efficacia degli interventi antidolore può essere modificata da variabili cognitive, affettive e ambientali. La maggioranza degli studi intorno alle procedure dolorose con bambini si é concentrata sull’esame del comportamento del bambino oppure, in qualche caso, sull’influenza che il comportamento dei genitori ha sulle risposte del bambino. Pochi sono i lavori pubblicati sull’interazione dell’operatore col bambino e la famiglia durante le procedure dolorose e sulle influenze eventuali che essa può esercitare sulle reazioni del bambino. Scopo di questo studio era esaminare le interazioni fra genitori, bambini e operatori nel corso di punture lombari. I dati sono stati raccolti nel quadro di una più ampia ricerca sull’efficacia delle tecniche non farmacologiche per il trattamento del dolore.

Un gruppo di 18 bambini e adolescenti in terapia per leucemia linfocitica acuta (età: 4-18 anni) é stato osservato per un totale di 33 procedure. Per esaminare le interazioni ed evidenziare modelli ricorrenti di risposta fra genitore, bambino e operatore, si sono impiegate tecniche di rilevamento e analisi qualitativa ispirate al lavoro di Laftan e Lafland.

Nonostante la grande variabilità di comportamento da una situazione all’altra, si sono individuati vari modelli distinti di conversazione. Le categorie predominanti erano le attività centrate sul bambino e le attività centrate sull’adulto.

Nei periodi di silenzio fra operatore e genitore aumentavano le attività centrate sul bambino. Quando il malessere del bambino cresceva, i genitori distoglievano attivamente l’attenzione dall’operatore e riorientavano il loro comportamento rivolgendolo di nuovo verso il bambino. Il tipo prevalente di comportamento genitoriale in queste fasi era l’interazione verbale col bambino e un maggior impegno nel ricorso agli interventi per alleviare il dolore.

Ricerche future dovrebbero approfondire la qualità delle interazioni genitore-bambino-operatore, in quanto l’analisi condotta in questo studio indica che i genitori possono intervenire in maniera finalizzata durante una procedura dolorosa e cercano di riorientare la loro attenzione verso il bambino quando il suo malessere si aggrava.