24-27 Aprile, 1991

Montreal, Canada

Selezione di Abstracts

Traduzione del Dott. Gabriele Noferi

L’ossimetria al polso é stata usata in 50 pazienti dai 5 ai 15 anni in cui il dolore postoperatorio era trattato con analgesia autoregolata mediante morfina (boli da 0.02 mg/kg; nessuna infusione continua di supporto; intervalli obbligati di 10 minuti).

Tutti i pazienti respiravano esclusivamente aria ambiente ed erano assistiti in un reparto generale con assistenza infermieristica intensiva. La qualità dell’analgesia era buona e non ci sono stati casi di sedazione eccessiva o di depressione respiratoria.

E’ stato individuato un importante sottogruppo di soggetti (7/50) nei quali si é presentata desaturazione intermittente. Questi bambini non mostravano segni di ipersedazione o rallentamento del ritmo respiratorio. Di questi 4 presentavano ampie ferite addominali, uno ileo paralitico e uno deiscenza della ferita. In questi casi si dovrebbe somministrare ossigeno nel periodo postoperatorio. I risultati dimostrano che l’analgesia autoregolata con morfina in età scolastica é fattibile, efficace e sicura e che l’ossimetria dovrebbe essere un metodo di routine nel monitoraggio di questi pazienti.

Pochissimo si é scritto sui problemi che sorgono nel trattamento del dolore acuto da ustioni. L’articolo fa un bilancio dell’uso dell’analgesia autoregolata con 11 bambini ustionati in un periodo di due anni presso l’Ospedale pediatrico di Adelaide.

L’età dei pazienti era compresa fra i 4;9 anni e i 14 anni, il peso corporeo fra 17 e 50 kg, la superficie ustionata andava dal 9% al 65% del corpo. L’analgesia autoregolata iniziava al momento della prima sbrigliatura e continuava finché non c’era più bisogno di oppiati.

La durata della terapia analgesica andava da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 131. Il fabbisogno di morfina per le prime 24 ore variava da 9,1 a 79 ug/kg/h. Due pazienti hanno sviluppato una assuefazione acuta e il fabbisogno per uno di loro é arrivato ad un massimo di 495 ug/kg/h.

L’assuefazione si manifestava quando i pazienti lamentavano l’efficacia decrescente della morfina, cui veniva posto rimedio raddoppiando i dosaggi. I pazienti si sono svezzati dagli oppiati quando sono cessate le medicazioni dolorose.

Tutti i pazienti ricevevano Entonox (50% di ossido d’azoto in ossigeno) come analgesia supplementare per il cambio delle fasciature in reparto. Anche questo trattamento era autoregolato, sotto la supervisione del personale infermieristico. La somministrazione di entonox era limitata a non oltre un’ora al giorno per evitare alterazioni megaloblastiche del midollo osseo.

Nella nostra esperienza fino ad oggi, permettere ai bambini ustionati di regolare da soli l’assunzione di analgesici ha semplificato il trattamento e sembra aver prodotto vantaggi significativi da punto di vista del carico di lavoro per il personale infermieristico, del benessere dei pazienti e della gestione dei problemi come quello dell’assuefazione agli oppiati.

Dal momento che si sa molto poco sull’uso della TENS in età evolutiva e in oncologia, l’Autore ha deciso di adottare un approccio clinico su una casistica di bambini ed adolescenti, senza controllare variabili come quadro patologico, precedenti esperienze dolorifiche, processi dolorosi in atto, uso di analgesici, stadio della malattia, sesso, ecc.

Per la sperimentazione é stata utilizzata la tecnica di uso corrente, essendo questo tipo di stimolazione meno spiacevole, ben tollerato dalla maggior parte dei soggetti. Il dolore é stato valutato usando la scala dei colori di Eland o una scala numerica da 0 a 10.

L’applicazione della TENS con 8 pazienti ha prodotto una riduzione significativa del dolore. Più precisamente, é risultato che il metodo allevia il dolore associato a herpes zoster, metastasi delle costole, arto fantasma, fleboclisi, parestesie urenti da ernia spinale e iniezioni sottocutanee dolorose. Nessuno dei soggetti ha riportato effetti collaterali negativi dalle applicazioni. Ulteriori ricerche controllate sono necessarie per valutare l’uso di questo intervento potenzialmente utile in età evolutiva.

Gli AA. riportano i dati di uno studio preliminare sull’uso di morfina in compresse a lento assorbimento per la terapia del dolore in bambini e adolescenti con cancro in fase avanzata, assistiti in casa dal servizio domiciliare organizzato dalla Fondazione Floriani e dalla Lega Italiana per la Lotta contro il Cancro (Sezione di Milano).

24 pazienti fra i 5 e i 18 anni sono stati studiati dall’inizio del trattamento con morfina a lento assorbimento fino al decesso, valutando l’efficacia analgesica (punteggio nella scala del dolore), aumento del dosaggio, incidenza di effetti collaterali, ore di sonno, ore trascorse in piedi, a sedere e a letto, livello delle prestazioni.

Questi dati sono stati raccolti dall’infermiera incaricata dell’assistenza a domicilio. La terapia antidolore precedente prevedeva: non oppioidi e oppioidi leggeri secondo la "scaletta analgesica dell’OMS". Il dosaggio inziale era di 20-90 mg al dì per arrivare progressivamente a dosi massime di 60-320 mg al dì. I dosaggi venivano aggiustati secondo la valutazione del dolore da parte delle infermiere. 21 pazienti hanno ottenuto un buon sollievo dal dolore. Gli effetti collaterali riferiti erano aridità della bocca, sonnolenza, sudorazione, 2 pazienti sono passati ad oppioidi per via sottocutanea en fase terminale.

Solo un paziente su 5 segnalava un effetto analgesico soddisfacente e presentava numerosi effetti collaterali, da attribuire anche alle condizioni psico-sociali.

Gli AA. ritengono che la morfina in compresse a lento assorbimento sia un farmaco efficace per il trattamento del cancro in fase avanzata nell’età evolutiva, particolarmente indicato per i pazienti terminali assistiti in casa.

Metodo: Si sono esaminati 60 bambini sottoposti ad intervento di chirurgia plastica (labbro leporino, palatoschisi) o generale (ernia inguinale, criptorchidismo). 30 di loro hanno ricevuto per via rettale una singola dose di 300 mg di analgesico non steroide, sulfonato di noramidopirina, poco dopo l’intervento.

L’intensità del dolore, valutata in base al comportamento del bambino é stata classificata in quattro livelli: dolore assente, dolore lieve, moderato e forte.

Risultati: L’eliminazione dell’80% del dolore é stata ottenuta dopo somministrazione dell’analgesico. Il 93% dei bambini così trattati non presentava alcun dolore o soltanto dolore lieve a distanza di 6 ore dall’intervento.

Conclusioni: questa tecnica analgesica é di facile uso in qualunque reparto pediatrico. E’ non invasiva e comporta rari effetti secondari. Per questa ragione può essere impiegata con buoni risultati in chirurgia pediatrica per ogni tipo di intervento.

Una complicazione importante nell’anemia delle cellule falciformi é data dalle crisi dolorose di occlusione vascolare. La morfina per via orale si é dimostrata efficace nel controllo del dolore, ma la frequenza delle somministrazioni rende scomodo il trattamento.

Una confezione a cessione lenta offre potenzialmente il vantaggio di intervalli più lunghi tra le dosi e può forse assicurare una concentrazione di morfina nel sangue simile a quella ottenuta per flebo. Disponiamo di scarsi dati sulla concentrazione ematica necessaria per l’analgesia nelle crisi si anemia falciforme e l’equivalenza IV/PO non é ben definita.

Stiamo conducendo una ricerca si campionatura casuale in doppio cieco per confrontare l’efficacia della morfina PO a lento assorbimento (MS Contini) e per infusione continua, nel controllo del dolore durante le crisi acute, e per definire meglio il rapporto di conversione PO/IV della morfina in questa popolazione. I pazienti ricevono un bolo iniziale di 0,15 mg/kg di morfina IV, seguito da infusione continua (0,05 mg/kg/h) o da MS Contin (circa 1,6 mg/kg ogni 8 ore.

Boli supplementari d 0,05 mg/kg di morfina IV sono disponibili in caso di accessi di dolore violento. Prelievi di sangue e valutazioni del dolore da parte del paziente e di un osservatore si raccolgono a intervalli prestabiliti.

Sono state studiate 11 crisi dolorose in 9 pazienti (età media 18 anni): 3 PO, 4 IV, 2 in due crisi successive, una volta IV e una volta PO. La durata media del trattamento é stata di 77,7 ore (12:200); i boli supplementari di morfina sono stati in media 9 (0-46).

Dalla sperimentazione si sono ritirati 4 pazienti (3 IV, 1 PO) per "insufficiente" analgesia; 2 (1 IV e 1 PO) sono stati esclusi a seguito di effetti respiratori inaccettabili. Tutti hanno avuto alcuni effetti collaterali (sonnolenza, prurito, nausee, vomito, alterazioni dell’umore, cefalee).

I dati sulla concentrazione di morfina nel siero indicano una fluttuazione maggiore con i dosaggi PO; l’effetto analgesico era simile. Questi risultati iniziali fanno pensare che la morfina ad assorbimento lento possa avere un ruolo nel controllo delle crisi dolorose di occlusione vascolare.

USA

Obiettivi:

Metodo: E’ stato utilizzato un campione di comodo formato da soggetti fra i 7 e i 22 anni sottoposti ad interventi ortopedici. I dati sull’uso dell’analgesico nelle prime 72 ore da parte di 18 soggetti in PCA e 21 soggetti in somministrazione convenzionale sono stati raccolti mediante esame retrospettivo delle cartelle cliniche.

Risultati: Nessuna differenza significativa fra i due gruppi in seconda giornata o nell’uso totale di analgesico. In prima giornata il gruppo PCA ha usato significativamente più analgesia (0,50 mg/lg contro 0,43 mg/kg). In terza giornata, al contrario i dosaggi erano significativamente più bassi nel gruppo PCA che nel gruppo non -PCA (0,10 mg/kg contro 0,25 mg/kg).

La frequenza media di assunzione del gruppo PCA andava da 2,25/h in prima giornata a 0,5/h in terza giornata. I dosaggi massimi sono stati 0,87 mg/kg nel gruppo PCA sono stati dimessi in tempi significativamente più brevi: la degenza postoperatoria media é stata di 6,66 giorni nel gruppo PCA, contro 13,6 giorni nel gruppo non-PCA.

Conclusioni: già a 7 anni l’uso della PCA é sicuro, con scarso rischio di eccessivo consumo di analgesico. I dati indicano che nell’autosomministrazione i bambini si comportano come gli adulti; quando il paziente può procurarsi da solo l’analgesia, il fabbisogno si abbassa. Saranno necessarie ulteriori ricerche per verificare se la correlazione fra PCA e tempi di degenza sia di tipo diretto.

All’ospedale pediatrico di Toronto é stato adottato un metodo di preparazione adeguato all’età dei pazienti, comprendente la dimostrazione di tecniche di rilassamento e distrazione, che ha dato buoni risultati in età prescolastica.

il modello di ruolo, un pupazzo di nome Wally, racconta come é stato in ospedalee dal dsuo resoconto i bambini vengono a sapere che ci sono dei modi per mentenere un certo controllo della situazione durante procedure che ossono essere spaventose e dolorose.

Il fatto di utilizzare come "esperto" un pupazzo animato rappresenta una strategia adeguata all’età per introdurre i bambini a tecniche non farmacologiche di controllo del dolore, nelle quali sono invitate ad esercitarsi in preparazione ad esperienze dolorose. Wally é molto efficace nel persuadere i bambini ad esercitarsi per fare come lui quando ha dovuto farsi un’iniezione: il contenuto "che cosa succederà" é sempre accompagnato da "che cosa puoi fare".

La preparazione anticipata dei genitori é un’altra componente chiave in questa metodologia per il controllo del dolore da procedure. I genitori imparano a proseguire la preparazione a casa e a facilitare attivamente l’uso delle teniche apprese da parte del bambino al momento richiesto.

Consentire a bambini e genitori di acquisire le opportune tecniche prima di dover affrontare in concreto lo stress dell’esperienza ospedaliera si é dimostrato efficace per attenuare l’esperienza del dolore e aumentare le possibilità di tenere la situazione sotto controllo. Assegnare a bambini e genitori un ruolo attivo nel far fronte allo stress del dolore da procedure può avere risultati assolutamente positivi.

Francia

Metodologia: 43 soggetti (età 14 mesi-18 anni) assegnati a caso a tre gruppi. Gruppo I: Midazolam 0,15 mg/kg; gruppo II: Midazolam 0,15 mg/kg + Proparacetamol 20 mg/kg; gruppo III: Midazolam 0,15 mg/kg + Alfentanil 10 ug/kg.

Valutazione del dolore: da parte dello stesso osservatore mediante una scala di osservazione contenente voci comportamentali e somatiche mediante una scala analogica visiva.

Risultati: nessuna complicazione. Indici comportamentali e somatici più bassi nel Gruppo III, ma nessuna differenza significativa fra i 3 gruppi.

Conclusioni: un trattamento preliminare con oppioidi appare sicuro ed efficace per alleviare il dolore causato dall’aspirazione del midollo. Restano essenziali ulteriori indagini perdeterinare l’efficacia relativa di oppioidi e benzodiazepine nel trattamento analgesico preliminare a questa procedure dolorosa.

La scala é formata da 15 voci: 6 di dolore, 5 di atonia psicomotoria e 4 di ansia. Ogni voce comprende una definizione dei relativi segni e 5 descrizioni di livelli crescenti d’intensità, graduati da 0 a 4.

Metodologia: 152 bambini con cancro evolutivo sono stati esaminati mediante la scala DEGR da 2 infermiere simultaneamente. Lo stesso giorno dell’osservazione, 53 di loro sono stati videoregistrati.

Alle videoregistrazioni venivano quindi attribuiti punteggi globali di dolore e atonia psicomotoria da parte di un comitato di specialisti (pediatria, psicologia, infermier e fisioterapista) che non conoscevano la scala DEGR.

Risultati: sia la stabilità fra osservatori diversi (kappa ponderato) che la coerenza interna della scala (alfa di Cronbach=0,90) sono risultate alte. I punteggi DEGR ottenuti dalle infermiere correlavano molto con i punteggi attribuiti dal comitato di specialisti, indicando una buona validità rispetto a un criterio esterno.

L’analisi fattoriale ha evidenziato un primo fattore d’intensità del dolore (51% della varianza totale) e un secondo fattore (14% della varianza totale) che contrapponeva le voci relative all’atonia psicomotoria a quelle riguardanti l’espressione volontaria del dolore.

Nessuna correlazione si é ottenuta fra i punteggi del DEGR e variabili indipendenti come diagnosi e stadio della malattia (indicative di prognosi infausta), febbre, neutropenia e anemia (indicative di cattive condizioni generali), o frequenza delle visite dei genitori (indicativa del disagio psicologico), fatto che fornisce un argomento aggiuntivo a favore della validità dello strumento.

Le poche voci risultate irrilevanti sono state quindi soppresse, per cui viene proposta una versione ridotta della scala, in sole 10 vosi che conserva tutte le proprietà della forma completa.

Obiettivi: Non c’é molto in letteratura che documenti la memoria di eventi dolorosi da parte dei bambini. Questa analisi descrittiva di dati secondari rappresenta un tentativo di verificare empiricamente l’idea corrente che i bambini non ricordino il dolore.

Metodo: A 46 bambini bianchi dai 3 ai 7 anni in attesa di un grosso intervento chirurgico é stato chiesto: "Ti ricordi una volta che hai sentio male ?" Dovevano poi indicare l’intensità di questo dolore per mezzo di una scala di valutazione standardizzata. I soggetti erano stati reclutati per partecipare in seguito a uno studio su un protocollo di analgesia postoperatoria.

Risultati: In totale 46 bambini hanno rievocato 143 episodi del passato, attribuendo a ciascuno un punteggio da 0 a 5 scondo la scala fotografica "Oucher". Pochi avevano avuto precedenti esperienze di ricovero ospedaliero o d’intervento chirurgico e la maggior parte degli episodi citati erano comuni incidenti dell’infanzia.

Circa metà degli episodi sono stati rievocati spontaneamente dai bambini, gli altri dietro suggerimento di un genitore o della ricercatrice; anche questi venivano poi riferiti e valutati dai bambini.

I punteggi variavano ampiamente per esperienze simili: al dolore causato da cadute o iniezione, per esempio, erano attribuiti punteggi da 0 a 5. Gli episodi meno traumatici ottenevano comunque punteggi più bassi, i più traumatici punteggi più alti.

Per alcuni degli episodi riferiti é stato possibile sapere dai genitori quando erano accaduti: i soggetti rievocavano eventi dolorosi che risalivano a momenti variabili da pochi minuti fino a quattro anni prima.

Conclusioni: Bambini dai 3 ai 7 anni si sono dimostrati capaci di rievocare e valutare eventi dolorosi del passato, talvolta spontaneamente, altre volte dietro suggerimento. Alcuni di loro hanno riferito su esperienze di dolore vissute vari anni prima.

Il dolore addominale é un sintomo comunemente lamentato da bambini e adolescenti. Benché possano intervenire fattori psicologici, il loro ruolo non é chiaro e alla diagnosi di dolore funzionale spesse si arriva soltanto dopo estese indagini. Caratteristiche psicologiche specifiche sono state associate al dolore addominale nei bambini, ma si sa poco circa la natura del dolore stesso.

Si é proceduto ad uno studio retrospettivo per caratterizzare la descrizione e l’esperienza soggettiva del dolore addominale in pazienti ospedalizzati per esami a causa di dolori addominali.

Si sono studiati 30 soggetti copn accertata malattia infiammatoria intestinale e 32 con diagnosi di dolore addominale funzionale. Età, distribuzione per sessi e durata del dolore erano simili nei due gruppi.

Dei pazienti con malattia intestinale dimostrata, 7 (23%) hanno usato immagini visive per descrivere il dolore, contro 25 (78%) di quelli con dolore funzionale (p<0,01). Né l’età né la durata del dolore correlavano con l’uso di immagini visive, che invece era significativamente associato alla diagnosi di dolore addominale funzionale (p<0,01).

Una più dettagliata caratterizzazione del modo in cui i pazienti descrivono il dolore addominale potrebbe essere di aiuto per diagnosticare l’eziologia.

Determinare il livello d’intensità del dolore in bambini e adolescenti con ustioni acute é essenziale per un trattamento analgesico ottimale. A questo scopo usiamo una scala tipo-termometro (TS:0="nessun dolore"; 10="dolore peggiore possibile"). Per valutare l’attendibilità della TS in un altro contesto e confrontarla con altri metodi di accertamento del dolore, abbiamo studiato vari trattamenti analgesici del dolore postoperatorio in pazienti ustionati già dismessi, ritornati per intervento di chirurgia palstica.

Il dolore era valutato mediante la TS (scala termometro), mediante un diagramma in 5 punti, con cerchi rosa di diametro crescente (Pk0, 0-4), un questionario (Q, 0-4), e una scala di sollievo dal dolore (PR, 0-4); gli ultimi due metri erano identici a quelli usati negli studi con adulti. I dati sono stati rilevati prima e 15, 30, 60, 120, 180 e 240 minuti dopo la somministrazione degli analgesici.

Tutte le scle (TS, PkO, Q e PR) hanno registrato chiaramente la riduzione del dolore con ognuno degli agenti usati. Inizio, latenza dell’effetto massimo e durata di azione erano simili per tutte le scale con ogni analgesico; la latenza dell’effetto massimo é risultata identica con tutte le scale con P1, P2 e MEP e con 3 scale su 4 per TYL e COD. L’unico agente usato in due dosaggi (P1 e P2) ha evidenziato risposte legate al dosaggio con tutte le scale, eccettuata PR,. L3ordine di efficacia analgesica (determinato dalla differenza totale d’intensità del dolore) é risultato il seguente: P2>MEP>COD>TYL>P1.

La durata d’azione ha dato questa graduatoria: P2>COD>P1>TYL>MEP. I punteggi della TS correlavano strettamente con quelli di tutte lealtre scale, a loro volta strettamente sorrelate fra loro : p<0,001 in tutti i raffronti, con n compreso tra 60 (COD) e 156 (P1). La TS ha dato quindi risultati positivi nel confronto con tutti gli altri metodi, oltre a rivelare ben definiti effetti legati al tempo e al dosaggio.

Obiettivo primario di questi studi psicofisici era validare la Scala Analogica Visiva (VAS) per misurare l’itensità del dolore in età evolutiva.

Anzitutto un campione eterogeneo di 173 soggetti (93 maschi, 80 femmine, età dai 3 ai 16 anni, età media 8,9 anni), in condizioni di salute varie (sani, oppure con artrite, cefalee ricorrenti o cancro), ha usato la VAS per indicare la grandezza percepita di stimoli metrici (cinque cerchi di diametro vario).

Lo scopo era determinare l’applicabilità attendibilità e validità della VAS per valutare le percezioni dei bambini. L’analisi di regressione lineare ha indicato che le relazioni fra grandezza reale e grandezza logaritmica, simile a quella vigente per le percezioni visive e uditive.

Non sono emerse differenze significative per età, sesso o condizioni di salute, dimostrando che i bambini erano in grado di usare la VAS per formulare giudizi proporzionali circa le loro percezioni.

I soggetti hanno quindi usato la VAS oer valutare l’intensità del dolore associato a 30 situazioni del Children’s Pain Inventory (CPI), allo scopo di accertare la validità concettuale dell’uso della VAS come misura della percezione del dolore.

Le valutazioni sono risultate generalmente proporzionali alla gravità del danno tissurale associato ai singoli eventi.

Non sono emerse differenze significative legate al sesso, mentre erano significative le differenze del profilo del dolore per età e condizioni di salute (MANOVA, p<0,01).

Un campione di 60 bambini sani ha infine compliato un siario del dolore usando una VAS di 150 mm per registrare l’intensità di qualunque dolore provato nel corso di un mese.

Il numero medio degli episodi registrati aumentava con l’età (da 3,2 a 5,4), mentre l’intensità attribuita a comuni dolori acuti (p.es., tagli o cadute) diminuiva con l’età e con il punteggio complessivo dei dolori registrati (da 97,4a 63,2), indicando che il criterio dei bambini nel giudicare stimoli dolorifici può cambiare con l’aumento dell’esperienza.

Riassumendo, bambini oltre i 5 anni sono in grado di usare la VAS per valutare l’intensità del dolore in maniera attendibile e valida.

Il CPI ha posto i bambini di fronte a un compito di discriminazione per accertare in che modo giudicassero le esperienze dolorifiche, in analogia col modello sperimentale usato per valutare la validità e attendibilità delle misure del dolore negli adulti.

Le risposte del CPI e nel diario deldolore sono apparse diverse a seconda delle precedenti esperienze del dolore; i bambini più piccoli, con meno esperienze, giudicavano le stesse situazioni più dolorose in confronto a quelli che avevano avuto esperienze dolorifiche più variate per intensità o qualità.

Obiettivo della ricerca: Esaminare la relazione fra età e localizzazioni in cui i bambini lamentano il dolore. La conoscenza di eventuali tendenze evolutive nella localizzazioni del dolore potrebbe essere utile nell’accertamento clinico del colore nei bambini.

Metodo: Per ottenere dati orali e scritti sulla localizzazione del dolore si é usata una frase da completare: "Ho avuto un dolore a ...". La frase é stata presentata a 680 alunni in età dai 5 ai 14 anni.

I dati sono stati classificati e analizzati alla ricerca di differenze significative nella localizzazione del dolore fra tre fasce d’età (5-7 anni, 8-10 anni, 11-14 anni).

Le tendenze principali erano tre: la pancia, stomaco o altro sinonimo era la sede citata più spesso nel gruppo di 5-7 anni, diminuendo significativamente con l’età, mentre la menzione di testa e arti aumentava significativamente con gli anni; un dato inatteso era che la quarta localizzazione più comune si riferiva all’ambiente - p.es. "... a scuola", o "... a letto" - con frequenza massima nel gruppo di 8-11 anni.

Conclusioni: Dato che la letteratura clinica non descrive una maggiore incidenza della patologia addominale nei bambini più piccoli, la tendenza a localizzare il dolore nella "pancia" può essere collegata allo sviluppo cognitivo, specificamente al concetto che il bambino ha dell’interno del corpo. Sarà esaminato in seguito anche l’uso dei gesti nella localizzazione del dolore.

Il dolore iatrogeno é causato dalle procedure usate per diagnosticare o trattare malattie. Tra le fonti più comuni di dolore iatrogeno c’é la puntura d’ago.

I bambini sviluppano spesso in tenera età un vero e proprio terrore dell’ago e questa paura può svilupparsi in ansie e rifiuto verso le cure mediche e dentali.

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi é stata usata con successo negli adulti, per alleviare il dolore causato dalla medicazione di ferite, ma il suo uso con i bambini non é stato studiato in sperimentazioni controllate. Da qui la proposta di valutare l’uso della TENS per il dolore procedurale nei bambini.

Si é utilizzato uno schema sperimentale 3 x 6, con controllo e placebo in doppio cieco, per studiare l’effetto del trattamento (TENS, placebo, controllo) in 6 gruppi d’età (dai 5 ai 17 anni).

Il campione consisteva di 540 soggetti (30 in ogni età per combinazioni di trattamento) presentatisi al laboratorio di analisi di un ospedale generale per prelievi di sangue.

I dati raccolti comprendevano lo stato d’ansia prima del prelievo e l’intensità e manifestazioni emotive del dolore dopo il prelievo.

L’intensità era misurata son una scala analogica visiva verticale, mentre le manifestazioni emotive del dolore erano valutate mediante una scala graduata di mimche facciali.

L’analisi dei dati ha indicato effetti principali significativi per trattamento e per gruppo d’età. L’intensità del dolore era più bassa per il gruppo YENS.

Sia l’intensità che le manifestazioni emotive del dolore erano massime per gruppi d’età inferiori. Questa ricerca ha dato vari risultati interessanti, dimostrando:

La sperimentazione fornisce una riprova importante della possibilità di usare con successo la TENS per alleviare il dolore procedurale nei bambini.

Le iniezioni nell’infanzia possono essere percepite come esperienze dolorose, causa di ansia e paura. Queste reazioni non necessariamente si sviluppano se si prendono provvedimenti per ridurre il dolore associato alle iniezioni.

Secondo questo studio era quindi accertare l’efficacia di un anestetico topico refrigerante per ridurre il dolore da iniezioni in bambini in età prescolastica sottoposti alla vaccinazione trivalente di routine (DPT).

Questa sperimentazione controllata con placebo é stata condotta presso ambulatori territoriali in concomitanza con i programmi correnti di vaccinazione. 90 soggetti in età dai 4 ai 5,5 anni sono stati assegnati al caso ad uno dei tre gruppi seguenti:

Il dolore era misurato soggettivamente mediante una scala del dolore.

E’ risultato l’anestetico topico refrigerante riduceva significativamente il dolore da iniezione. Inoltre, il placebo era altrettanto efficace nella riduzione del dolore.

Sesso ed età sono risultati fattori importanti ai fini dell’efficacia dell’anestetico topico. I risultati di questo studio sono significativi in ordine alla corrente pratica infermieristica clinica.

Il nostro primo obiettivo era accertare il livello di malessere di maschi e femmine in tre gruppi di età, sottoposti a punture per prelievi "di routine". Sono stati presi in esame due momenti: D1, fase preparatoria (un periodo di anticipazione e "paura" della puntura), D2, la puntura vera e propria (periodo di effettivo dolore, più altri fattori psicologici).

Si trattava di uno studio pilota, preliminare alla realizzazione della nostra ricerca in corso, che prevede interventi cognitivo-comportamentali.

I 200 soggetti dello studio pilota hanno ricevuto soltanto l’appoggio (e le rassicurazioni) "di routine" da parte dell’operatore e dell’infermiera. Il numero dei soggetti e il rapporto fra i due sessi (M:F) in ogni gruppo di età erano i seguenti:

Per tutti i gruppi il disagio era valutato mediante una scala di osservazione e il giudizio globale dell’operatore su una scala in 5 punti: 1 minimo, 2 moderato, 3 intenso, 4 perdita di controllo, 5 panico.

I soggetti dei gruppi I e II compilavano anche una scala analogica visiva per il nervosismo e il dolore. Come previsto, c’era una forte correlazione fra età e livello di malessere (p<0,001). Un livello inaccettabile di malessere, definito da un punteggio da 3 o più, si é osservato nel 77% del Gruppo I, nel 60% del Gruppo II e solo nel 28% del Gruppo III.

Sono stati analizzati anche altri fattori, cioé il sesso, il rapporto fra le due fasi D1 e D2, precedenti esperienze di prelievi di sangue, ecc.. La conclusione é che metà del nostro gruppo (101 soggetti su 200) ha provato un disagio inaccettabile prima o durante il prelievo.

Questi soggetti potrebbero trarre giovamento da un programma d’intervento mirato, come quello oggetto della ricerca che abbiamo on corso (finanziata dalle Fondazioni SKDG e Domino).

La ricerca con gli adulti indica un curioso rapporto fra l’aspettativa, l’esperienza immediata e l’ansia; sembra che l’ansia influisca sull’aspettativa e sul ricordo del dolore, ma non sul dolore effettivamente provato.

Quando l’intensità del dolore nell’aspettativa e nel ricordo differisce da quella provata sul momento, sembra che la cosa sia dovuta a dosi massicce di ansia.

La ricerca indica i meccanismi di sviluppo e rinforzo delle risposte di tipo fobico a situazioni imminenti di dolore.

Sappiamo poco della capacità dei bambini di ricordare il dolore. Si presume, giustamente, che lo ricordino, ma non sappiamo quanto siano esatti i loro ricordi né che cosa influisca sulla memoria del dolore.

Obiettivo di questo studio era descrivere le interrelazioni fra dolore atteso, dolore effettivo, dolore ricordato e ansia. Un altro obiettivo era accertare l’effetto del tempo sull’esattezza del ricordo, oltre a quello di precedenti esperienze dolorifiche. Alla ricerca hanno partecipato 161 soggetti dai 5 ai 18 anni. Mentre erano in attesa del prelievo del sangue si sono valutati il livello di ansia e l’intensità prevista del dolore.

Dopo il prelievo, l’effettiva intensità del dolore e il livello di malessere sono stati misurati mediante una scala analogica visiva. In seguito i soggetti sono stati contattati e interrogati sull’intensità del dolore e il livello di disagio ricordati a distanza di tempo.

In questo articolo sono descritte le interrelazioni fra aspettativa, esperienza immediata e ricordo del dolore e livello di ansia. Si mostra inoltre come l’ansia, ma non l’esperienza precedente di dolore, sia un fattore importante nell’aspettativa del dolore.

Il ricordo dell’intensità del dolore é ottimo a tutte le età, mentre non lo é il ricordo del malessere soggettivo. Questi risultati suggeriscono meccanismi di sviluppo della percezione del dolore e dell’ansia in età evolutiva, che descriviamo in questo stesso articolo.

L’adenotonsillectomia é spesso guardata con paura dai bambini e dalle famiglie. Per sondare una causa possibile di questo timore, abbiamo esaminato i ricordi dell’operazione subita nell’infanzia dai genitori stessi.

Presso il servizio pediatrico di otorinolaringoiatria, 90 adulti (età media 35±8,5) hanno compilato un questionario di 11 domande sui loro ricordi dell’operazione. Le risposte sono state sottoposte ad analisi statistica.

Il ricordo dell’intervento é "preciso" o "piuttosto preciso" in 67 casi (75%). In 45 casi (50%) é giudicato "spiacevole". I ricordi spiacevoli sono significativamente più precisi (p<0,0001) e di frequente rievocazione (p<0,0004) in confronto agli altri.

Gli elementi descrittivi citati più spesso sono: sangue (N=17), medici e infermiere (N=15), maschera anestetica (N=14), odore di gas (N=13)e dolore (N=10).

Conclusione: ricordi spiacevoli sono comuni fra gli adulti a seguito dell’adenotonsillectomia subita nell’infanzia. Il dolore acuto é un elemento importante in questi ricordi.

I risultati offrono una base utile per migliorare gli interventi sui bambini sottoposti ad adenotonsillectomia.

Premessa: La procedura Ilizarov per l’allungamento degli arti richiede osteotomie multiple delle ossa lunghe e l’applicazione di un apparecchio esterno a espansione con numerosi cavi percutanei fissati all’osso.

Il successo della procedura dipende in gran parte dall’uso di un’energica fisioterapia, che é dolorosa. Abbiamo sottoposto i candidati all’intervento ad una selezione preliminare per individuare quelli la cui personalità e/o costellazione sociale avrebbe impedito le necessarie cure postoperatorie.

Metodo: I pazienti (età: 8-17 anni) sono segnalati dal servizio ortopedico. Nella selezione si utilizza un colloquio strutturato e una batteria di scale di personalità (CDI, Stete/Trait Anxiety, Faces III, CBCL, profilo di autopercezione, disegni cinetici, Coping Inventory, scala Likert di motivazione, efficacia e credibilità).

I casi sono discussi in riunioni d’équipe, nelle quali si decide se procedere all’intervento, rimandarlo o cancellarlo.

Risultati: La selezione ha individuato 4 pazienti (su un totale di 11) che presentavano carenze motivazionali o una dinamica familiare disturbata, tali da precludere un’adeguata assistenza postoperatoria. Uno di questi soggetti ha subito tuttavia l’intervento.

I casi saranno presentati dettagliatamente a confronto con altri che hanno superato positivamente la selezione, con correlazioni relative al trattamento del dolore postoperatorio, al comportamento in risposta al dolore e alla capacità di farvi fronte.

Discussione: La selezione psicologica preoperatoria aiuta a individuare i probabili successi e insuccessi terapeutici prima dell’intervento. Questo metodo può essere applicabile ad latri interventi chirurgici elettivi in cui la fisioterapia postoperatoria é decisiva ai fini di un esito positivo.

Questo resoconto descrive sommariamente un’iniziativa per introdurre stabilmente l’uso di libri illustrati nell’assistenza ai bambini con dolore in un ospedale pediatrico. In ogni società i racconti hanno svolto tradizionalmente molti ruoli importanti.

I racconti per l’infanzia che si sono sviluppati nel tempo possono aiutare i bambini a scoprire la ricchezza della loro vita e del mondo che li circonda. Questo materiale si é riversato in libri che fondono creativamente la parola scritta e la grafica delle illustrazioni.

Questi libri possono aiutare i clinici nel tentativo di mettere bambini e genitori in grado di affrontare problemi difficili e disturbanti. Anche i libri per bambini non ancora alfabetizzati possono favorire un’efficace interazione con l’adulto durante la lettura.

Il racconto permette una presa di contatto relativamente non minacciosa con una metafora relativa a un importante problema di vita. I bambini possono scoprire nuovi contenuti informativi, acquisire maggiore consapevolezza delle proprie idee e sentimenti su un tema particolare, trovare i modi di far fronte a problemi specifici.

L’uso di libri illustrati é attualmente incoraggiato nell’ambito dell’assistenza ai pazienti - e ai loro fratelli e sorelle - seguiti presso l’ospedale pediatrico di Montreal. I libri per l’infanzia sono diventati uno strumento essenziale per aiutare i bambini e le famiglie a fare i conti col dolore e con le altre implicazioni della malattia.

Le famiglie e il personale ospedaliero hanno riferito molti risultati positivi legati all’uso di libri illustrati.

In un ospedale generale e in una clinica universitaria é in corso una ricerca mirata all’applicazione delle conoscenze più recenti sul dolore pediatrico nella situazione dei bambini ospedalizzati.

Pertanto in entrambi gli ospedali vengono istituiti gruppi multidisciplinari per il dolore pediatrico. I loro scopi sono:

I membri di ogni gruppo rappresentano varie discipline: anestesiologia, pediatria, chirurgia, neonatologia, assistenza infermieristica pediatrica, psicologia clinica, terapia occupazionale, oltre ai genitori.

Le attività in corso sono: sviluppare protocolli per la prevenzione di base del dolore in varie procedure, elaborare classificazioni delle procedure manifesti che rettifichino equivoci correnti, condurre ricerche sugli atteggiamenti e le competenze del personale ospedaliero, fare opera di aggiornamento mediante lezioni e divulgazione dei risultati ottenuti.

Quasi tutti oggi riconoscono il dolore pediatrico come una grande sfida e approvano il modo in cui viene affrontato col lavoro di gruppo. Anche altri ospedali hanno istituito un gruppo multidisciplinare per il dolore pediatrico o si mostrano interessati a farlo.

Per stimolare e sostenere il formarsi di una certa rete di contatti é in programma una giornata nazionale di studi.

L’elemento principale dell’idea che sta dietro alla formazione dei gruppi é che le persone intorno al bambini siano coinvolte nella ricerca di soluzioni per la sua sofferenza in ospedale.

Lo scopo ultimo é passato dal trattamento alla prevenzione del dolore.

Scopo di questo studio era accertare se vi siano stati cambiamenti nel modo di trattare il dolore postoperatorio in pediatria negli anni dal 1980 al 1988 in una clinica universitaria.

La ricerca é stata di tipo retrospettivo. I dati sono stati raccolti dalle cartelle cliniche di 121 e di 93 bambini, rispettivamente negli anni 1980 e 1988, sottoposti ad interventi di chirurgia urologica od ortopedica nei primi 5 mesi dell’anno.

Durante i periodi presi in esame non erano in corso ricerche sull’analgesia. Nelle cartelle erano riportati i dati sul trattamento postoperatorio, l’analgesia intraoperatoria e tutti i trattamenti prescritti e somministrati durante il ricovero, oltre alle osservazioni delle infermiere circa il dolore in reparto.

Risultati: Nel 1980 la premedicazione era oppioide e atropina intramuscolare, nel 1988 era benzodiazepina orale. Durante l’anestesia solo stati somministrati analgesici in entrambi i periodi: nel 1980 meperidina all’81% dei pazienti e fentanyl al 14%, nel 1988 fentanyl all’85% e buprenorfina nel 6% dei casi.

E’ emersa una differenza significativa nella prescrizione e somministrazione di analgesici nell’immediata fase postoperatoria. Un oppioide endovena é stato prescritto al 5% e somministrato al 20% dei pazienti nel 1980, mentre nel 1988 é stato prescritto all’83% e somministrato al 67%.

Nel 1980 il 12% dei pazienti ha ricevuto analgesici antiflogistici non steroidi durante la ripresa postoperatoria, mentre nel 1988 analgesici antiflogistici non steroidi sono stati somministrati all’86% dei pazienti durante o subito dopo l’intervento.

Nel 1980 analgesici antiflogistici non steroidi sono stati prescritti al 48% dei pazienti dopo il rientro in reparto, "se necessario", e sono stati somministrati nel 24% dei casi; si trattava per la più di acetaminofene.

Nel 1988 i non steroidi sono stati prescritti in rapporto al 95% dei pazienti, da somministrare regolarmente al 74%, e sono stati comunque somministrati nell’88% dei casi; il prodotto, più usato era ibuprofene. Il numero medio di dosi di oppioide é stato rispettivamente 2,2 e 2,7 nel 1980 e nel 1988. Nel 1980 si usavano meperidina e ossicodone intramuscolari, con dosaggi molto variabili. Nel 1988 si usava morfina IM/IV e buprenorfina sottolinguale.

Conclusioni: i cambiamenti principali nel trattamento clinico del dolore postoperatorio sono stati nel senso di una terapia pianificata, con dosi standardizzate (giuste) e una migliore attuazione dei trattamenti prescritti.

Il medico del pronto soccorso pediatrico dei 10 ospedali pediatrici di 3° livello in Canada sono stati sottoposti a un sondaggio per accertare: preparazione professionale nel trattamento del dolore, accesso alle fonti di aggiornamento sul trattamento del dolore, soddisfazione per il modo in cui viene trattato il dolore e sua documentazione nel loro reparto.

Si 196 questionari spediti, il 75% é stato requisito compilato in ogni sua parte. L’età dei medici andava da 28 a 66 anni. Le percentuali di coloro che hanno dichiarato di aver ricevuto una specifica preparazione nei vari aspetti del trattamento del dolore sono le seguenti (fra parentesi le percentuali di coloro che consideravano inadeguata la propria preparazione):

Riguardo alle 3 maggiori riviste sul dolore citate nel questionario, il 63% ha risposto di non avere la possibilità di consultarne nessuna mentre il 21% ha risposto di non saperlo.

Di tre libri recenti sul dolore pediatrico, il 51% ha riferito di non averne letto nessuno e il 32% ha risposto di non sapere se aveva la possibilità di consultarli.

Il 61% si é dichiarato insoddisfatto del modo in cui trattava attualmente il dolore nel pronto soccorso. L’88% pensava di aver bisogno di un aggiornamento su questo problema. In 8 dei 10 ospedali presi in considerazione, la maggioranza dei medici interrogati riferiva che al pronto soccorso il dolore non é sistematicamente documentato e registrato in cartella. Le ragioni più spesso citate erano :

I nostri dati che in generale i medici dei pronti soccorsi pediatrici hanno una preparazione non ottimale per il trattamento del dolore, non sono aggiornati sull’argomento e sono insoddisfatti della propria competenza in materia. Inoltre é pratica comune nei pronti soccorsi non documentare il dolore.

Lo studio é una ricerca descrittiva non sperimentale per cercare di accettare l’incidenza del dolore da cancro in pazienti dai 4 ai 17 anni in trattamento ambulatoriale presso una clinica universitaria da 1.100 letti del Midwest.

I ricercatori hanno contattato 109 bambini e ragazzi con i loro genitori in occasione degli appuntamenti presso il centro.

Ottenuto il necessario consenso, ai pazienti e ai genitori é stato distribuito un questionario che, oltre ai dati demografici, conteneva domande sul dolore e sull’influenza che esso aveva nella loro vita.

Fra gli argomenti toccati nel questionario: frequenza della scuola, esperienze recenti di dolore, analgesici somministrati, valutazioni sull’intensità del dolore nel corso degli ultimi sette giorni, livello massimo, minimo, medio e attuale del dolore, cause presunte del dolore.

In caso di consumo di analgesici: sollievo ottenuto, preoccupazioni relative agli analgesici, influenza del dolore sull’attività generale, il tono dell’umore, gli spostamenti autonomi, la scuola, le attività sociali, il sonno, la gioia di vivere, l’atteggiamento generale verso la vita.

In caso di consistente disagio causato dal dolore: metodi non analgesici per alleviarlo e localizzazione specifica dei dolori.

I ricercatori sono attualmente nella fase di analisi preliminare dei dati. Il campione é formato da 54 maschi e 55 femmine di età compresa fra 1 e 17 anni.

Il dolore rappresenta un problema di grande rilievo nella vita di circa il 20% di questi casi, a giudizio del paziente o dei genitori. E’ tuttavia interessante notare il marcato uso regolare di misure per alleviare il dolore per questo gruppo di bambini e adolescenti.

Per esempio, molti di loro ricevono solo acetaminofene saltuariamente. Neppure altri interventi non farmacologici sono usati sistematicamente.

Ulteriori conclusioni non possono essere formulate allo stato attuale, dato il livello preliminare dell’analisi dei dati.

Presso un ospedale generale e una clinica universitaria é in corso una ricerca sull’applicazione delle cognizioni recenti sul dolore pediatrico nell’ospedalizzazione dei bambini.

Nella prima fase della ricerca si studia il trattamento postoperatorio del dolore allo stato attuale della pratica medica. Alla ricerca hanno partecipato 105 pazienti chirurgici: 54 dai 5 ai 7 anni e 51 dagli 8 ai 18 anni.

Le valutazioni dell’intensità del dolore sono state raccolte mediante lo Oucher e la Scala Analogica Visiva (VAS). La valutazione é stata eseguita anche dalle infermiere e dai genitori. Sono stati rilevati gli analgesici prescritti e somministrati, la preparazione psicologica e la partecipazione dei genitori.

Dai risultati emerge un quadro di inadeguato trattamento del dolore. La mattina successiva al giorno dell’intervento l’83% dei soggetti ha lamentato dolore. C’era una grande discrepanza fra prescrizione e somministrazione di analgesici nelle prime 24 ore dopo l’intervento.

Nella valutazione dell’intensità del dolore la differenza tra i giudizi delle infermiere e quelli dei pazienti (considerando solo la fascia d’età superiore) era significativa. Il 27% di tutti i pazienti non ha ricevuto assolutamente alcun trattamento per alleviare il dolore.

La preparazione psicologica era inadeguata o del tutto assente per i ragazzi più grandi, senza alcun cenno al dolore prevedibile o ai modi per alleviarlo. Soltanto l’11% dei genitori ha partecipato appieno, e solo nella fascia d’età inferiore.

I risultati dimostrano che solo un’impostazione multidisciplinare integrata potrebbe risolvere i problemi venuti alla luce.

Per questa ragione in entrambe le strutture ospedaliere é stato istituito un gruppo per il dolore pediatrico, nel quale sono rappresentate tutte le discipline interessate. Questo gruppo multidisciplinare costituisce la condizione pratica per realizzare la seconda fase della ricerca: il miglioramento della gestione ospedaliera per quanto riguarda il dolore nei pazienti pediatrici.

Lo scopo ultimo é passare dal trattamento alla prevenzione del dolore (finalità e attività attuali dei gruppi interdisciplinari per il dolore pediatrico sono presentate in un altro lavoro).

Si sono presi in esame 24 reparti pediatrici di terapia intensiva sul territorio francese: 7 centri per la ricerca pilota di fattiblità (264 risposte) e 14 centri (assegnati a caso) per il sondaggio vero e proprio (304 risposte).

I dati sono stati raccolti in forma anonima mediante un questionario personale sottoposto ad ogni membro dei singoli reparti. Sulle risposte sono state eseguite analisi statistiche.

Le discrepanze principali emergono nelle valutazioni sull’intensità del dolore fra medici e infermiere: il personale medico tende ad attribuire regolarmente un livello minore sia alla dolorosità delle procedure che a quella delle condizioni cliniche. Quantità della casistica personale e durata del servizio non sembrano influire sulla valutazione del dolore.

Emerge una grande eterogeneità nei trattamenti proposti per gli stessi casi clinici: da nessun trattamento a somministrazione sistematica di oppioidi.

Non appaiono differenze nella valutazione del dolore fra 3 gruppi d’età (prematuri, prima infanzia, seconda infanzia). Non si nota una differenza di valutazione fra dolore acuto e cronico.

Degli interrogati, 322 hanno espresso insoddisfazione per quanto riguarda il controllo del dolore nel loro reparto. Nelle domande a risposta aperta le infermiere hanno lamentato lo scarso interesse della classe medica per il controllo del dolore. La grande maggioranza degli interrogati non conosce nessuna delle valide scale esistenti per la valutazione del dolore pediatrico.

Disinformazione e concezioni sbagliate emergono in quasi tutti i campi relativi al controllo del dolore.

La valutazione del dolore nei lattanti é stata trascurata fino ad epoca recente, a causa di idee preconcette sul rapporto fra immaturità del sistema nervoso e capacità di percepire il dolore (Schulte, 1975), difficoltà di comunicazione in età preverbale (Craig, 1980) e mancanza di strumenti per misurare il dolore nella prima infanzia (Owens, 1984).

Craig e Coll. hanno messo a punto un sistema di siglatura dell’azione facciale neonatale (NFACS: Neonatal Facial Coding System) per una valutazione quantitativa del dolore nei neonati.

In totale 24 bambini sono stati videoregistrati, sottoponendo poi i nastri a due osservatori indipendenti per la siglatura. La siglatura delle videoregistrazioni é stata eseguita a tre intervalli di 3" prima della puntura 18" dopo la puntura.

L’attendibilità complessiva fra i due osservatori indipendenti ha evidenziato una concordanza media del 94%±4 DS (gamma totale: 85% - 100%).

Il x2 fra età e punteggi NFACS ha dato una correlazione significativa (p<0,3), nel senso che i bambini più grandi presentavano meno espressioni facciali di dolore dopo la puntura. Benché non sia stata possibile un’analisi statistica delle 9 categorie considerate nel NFACS in relazione all’età dei soggetti, data la piccolezza del campione, si sono notate alcune tendenze interessanti.

La contrazione del labbro si é osservata solo 3 volte (di cui 2 allo stesso bambino). Lo stiramento orizzontale della bocca si é osservato in tutti i gruppi d’età, ma solo 4 volte nel periodo prepuntura e 7 volte nel periodo successivo.

Il tremito del mento si é presentato 17 volte nel gruppo sotto le 20 settimane, 9 volte nel gruppo intermedio e una volta nel gruppo oltre le 40 settimane. Tutte le altre espressioni si sono manifestate con maggiore frequenza.

Calcolando un punteggio di frequenza per bambino, per gruppo d’età e per categoria, sembra esserci una tendenza ad una minore espressione del dolore nel gruppo di oltre 40 settimane.

E’ difficile trarre conclusioni da questo studio, dato il numero limitato di soggetti, ma si pongono alcuni interrogativi interessanti. Forse i bambini più grandi avvertono meno dolore al prelievo di sangue ? Può essere, dato che età e tipo di prelievo correlavano con i punteggi NFACS dopo la puntura.

Benché l’analisi della varianza non abbia evidenziato correlazioni significative con età, tipo di prelievo e punteggi NFACS, la cosa può essere dovuta alla grandezza del campione.

Un secondo interrogativo può essere il seguente: il NFACS é adatto a quantificare il dolore dopo l’età neonatale ? Per rispondere a queste domande sarà necessario approfondire la ricerca con lattanti di varie fasce d’età.

Gli operatori che lavorano con il neonato sono sempre più sensibili si possibili effetti delle procedure traumatiche che sono costretti ad infliggere. Hanno bisogno di indicazioni su come affrontare i molteplici aspetti del problema.

Un piano di assistenza per il trattamento del dolore é stato messo a punto ad uso delle infermiere nei reparti di terapia intensiva neonatale. In esso vengono individuati problemi e finalità e delineati gli interventi necessari per il trattamento del dolore da procedure traumatiche, postoperatorio, acuto e cronico.

Il piano é concepito come uno strumento che permette alle infermiere di riconoscere e valutare la sensazione dolorifica nel neonato, individuare le cause del dolore sul singolo bambino e scegliere la forma più appropriata di consolazione o trattamento.

Il piano é accompagnato da una scheda per registrare le osservazioni di cambiamenti comportamentali e fisiologici prima, durante e dopo la procedura traumatica.

Sulla scheda devono essere registrati inoltre il tipo di procedura, la sua durata e la forma di consolazione o analgesia impiegata per riportare il bambino in condizioni di equilibrio.

Nel piano sono contenute descrizioni degli stati di coscienza, delle risposte emotive e fisiologiche al dolore, dei segni comportamentali indicativi di dolore molto acuto e di lunga durata, dei diversi metodi di consolazione e delle forme di analgesia attualmente disponibili.

Obiettivi: Questo studio esamina l’attendibilità e validità della PAS (Pain Assessment Scale), una scala comportamentale per la valutazione del dolore, messa a punto per misurare l’intensità del dolore postoperatorio in bambini da 1a 5 anni a scopi clinici e di ricerca.

Metodo: la PAS consiste in 9 comportamenti di dolore, suddivisi in 3 categorie:

I punteggi PAS si ottengono sommando il numero dei singoli comportamenti indicativi del dolore osservati in un periodo di 5 minuti.

I soggetti dello studio sono 72 bambini dai 12 ai 64 mesi, ricoverati per trattamento chirurgico di ernia inguinale o idrocele.

I soggetti sono stati osservati dopo l’operazione a intervalli di 5 minuti, a partire dal risveglio dall’anestesia, usando la PAS. Per 23 bambini la valutazione é stata eseguita indipendentemente da due osservatori per accertare l’attendibilità dello strumento.

La validità é stata valutata correlando i punteggi della PAS con: tempi e tipo di analgesia usata, valutazioni di genitori e infermiere mediante scale del dolore numeriche e analogiche visive e segni vitali postoperatori.

Risultati: l’attendibilità fra osservatori diversi andava da 0,53 a 0,78 (M.A.=0,67) col metodo del k che controlla il livello di concordanza casuale. Valori k di 0,50 o superiori sono considerati indicativi di concordanza elevata.

Analisi preliminari della validità dimostrano che i punteggi PAS variano secondo i tempi e il tipo di analgesia utilizzata, con punteggi più bassi associati ad analgesia introperatoria ad uso di infiltrazione locale di bupivicaina e di solfato di morfina IV.

I risultati delle analisi che correlano i punteggi PAS alle valutazioni del dolore postoperatorio da parte dei genitori ed infermiere e ai segni vitali saranno presentati in seguito.

Conclusioni: i risultati indicano che la PAS può essere utilizzata attendibilmente per misurare il dolore postoperatorio in età prescolastica.

Analisi preliminari della validità dimostrano che lo strumento é sensibile alle differenze nel trattamento analgesico.

La valutazione obiettiva dell’intensità del dolore nei bambini é difficile. Lattanti e bambini in età prescolastica esprimono il dolore diversamente a seconda del loro livello evolutivo, oltre che dell’età cronologica.

In questo studio si esaminano la concordanza e attendiblità fra osservatori indipendenti e la coerenza interna delle singole voci per questa scala obiettiva del dolore.

Metodo: Il comitato di controllo dell’Ente ha approvato il protocollo, derogandodal requisito del consenso genitoriale. 30 pazienti di età compresa tra 8 mesi e 13 anni sono stati studiati nella fase postoperatoria (PACU). Tre osservatori addestrati nell’uso della scala hanno vlutato simultaneamente ogni soggetto per periodi di 10", fornendo valutzioni indipendenti. I tre punteggi sono stati confrontati usando un indice di concordanza, l’indice k per l’attendibilità fra osservatori diversi e il coefficiente alfa per la coerenza interna.

Risultati: La concordanza media fra osservatori per tutte le ricerche é stata 97,3±9,1 DS. Gli indici k calcolati per ogni singola voce separatamente andavano da 0,71 a 0,95. IL coefficiente alfa é risultato 0,986 per un osservatore e 0,983 per gli altri due.

Conclusioni: la scala si é dimostrata molto utile per misurare l’intensità del dolore nei bambini, ma la precisione delle valutzioni o la coerenza delle singole voci nell’uso da parte di osservatori diversi non era stata documentata in precedenza.

Questo studio indica che la scala é uno strumento attendibile che può essere utilizzato da diversi osservatori addestrati per la valutazione obiettiva del dolore postoperatorio nei pazienti pediatrici.

Bibliografia

1. Anesthesiology 1987; 66:832-834;

2. Anesthesiology 1988; 69:102-106.

Obiettivo: Scopo di questa ricerca pilota era individuare e verificare le parole che i bambini usano per descrivere l’aspetto temporale del dolore. Un obiettivo secondario era saggiare l’utilità di una matrice a punti per aiutare i bambini a comunicare i cambiamenti intervenuti nell’intensità del dolore nel corso del tempo.

Metodi: I soggetti erano un gruppo multietnico di 113 pazienti dagli 8 ai 17 anni, in trattamento presso 6 servizi ambulatoriali e 2 servizi ospedalieri della baia di San Francisco. I soggetti hanno classificato parole descrittive di dimensioni temporali, tratte dalla letteratura specialistica, in 3 categorie/

In secondo luogo sono state condotte interviste sul dolore presente o passato, per individuare altri termini descrittivi della dimensione temporale. Infine si é chiesto ai pazienti di usare uno schema di matrice a punti per rappresentare visivamente l’andamento del dolore nel tempo.

Risultati: Delle 22 parole sottoposte ai soggetti, 12 sono state scelte da almeno il 40% nella prova di classificazione. Di queste 12 parole, 3 provenivano dal questionario McGill sul dolore, le altre 9 dalla letteratura pediatrica.

I pazienti hanno inoltre fornito spontaneamente un’ampia gamma di altri termini descrittivi. L’analisi preliminare dell’attendbilità della matrice a punti (valori K per giudizi indipendenti), ha dato una concordanza superiore al 90%.

Conclusioni: Posti di fronte a termini descrittivi temporali i soggetti in età evolutiva sono in grado di individuare quelli che userebbero; all’intervista hanno fornito altri termini descrittivi.

Inoltre, si sono mostrati capaci di usare una matrice a punti per rappresentare graficamente le variazioni del dolore nel corso del tempo.

Un’ulteriore valutazione della lista di parole e dello schema matrice a punti é necessaria per l’uso clinico e di ricerca.

Questa ricerca pilota descrittiva é stata condotta per esaminare come un gruppo di bambini in età scolastica vede la propria esperienza del dolore. Un obiettivo della ricerca era dimostrare la fattibilità di una classificazione sognificativa dei termini usati dai bambini per descrivere tale esperienza.

Questo lavori ha per oggetto il lessico del dolore in età scolastica, cioé le parole usate spontaneamente dai bambini per descriverlo.

I soggetti della ricerca sono un campione di 40 bambini dai 45 anni ai 9 anni e 1/2, in trattamento presso un centro ambulatoriale per un problema sanitario acuto. 19 soggetti avevano un’età compresa fra 5 e 7 anni, 21 fra 7 e 9 anni e 1/2.

I dati sono stati raccolti nel corso di un’intervista registrata, in cui una delle domande verteva sulle parole che usavano comunemente per descrivere il dolore.

L’analisi dei dati ha proceduto inizialmente classificando le parole secondo lo schema del questionario McGill per il dolore (Melzack, 1975). I bambini tuttavia usavano molte parole non previste da questa classificazione.

La procedura messa a punto per classificare le parole e le difficoltà incontrate per ordinarle secondo la scala d’intensità sono discusse in questa sede.

I risultati della ricerca indicano che i bambini possiedono un lessico descrittivo del dolore, ma per arrivare ad una classificazione significativa dei loro termini spontanei e ad una possibile graduatoria d’intensità saranno necessarie ulteriori indagini. Si affrontano in questa sede le implicazioni ai fini di successive ricerche.

Obiettivo: Esaminare le relazioni fra valutazione soggettiva dell’intensità del dolore del bambino da parte dell’infermiera - ricercatrice e le risposte comportamentali.

Schema Sperimentale: I dati sono stati trattati da uno studio sulla risposta a dosi singole di ibuprofen valutata nell’arco di 6 ore.

Situazione: Lo studio é stato condotto nel reparto ospedaliero con consenso dei genitori.

Pazienti: Bambini (N=110) dai 3 ai 12 anni con dolore postoperatorio a seguito di vari interventi per lo più tonsillectomia.

Misure: Valutazioni ripetute prima della dose di ibuprofen, poi per 6 ore. Autovalutazione: scala delle facce (0-6), scala analogica visiva tridimensionale (0-10), scala dei gettoni di Hester (0-4), scala del giudizio verbale (0-3), in ordine randomizzato.

Risultati: Abbiamo analizzato i dati relativi al Tempo 0 e al Tempo 1h, raccolti da 91 bambini collaboranti che hanno fornito dati completi.

La valutazione globale dell’infermiera si ogni singola scala era significativamente inferiore all’autovalutazione del bambino (p.es. facce, tempo 0: paziente 3,3±1,7; infermiera 2,3 ±1,2). Le 4 autovalutazioni correlavano moderatamente (r=0,53-0,64).

Solo occasionalmente la valutazione dell’infermiera era più alta di quella del paziente, di solito quando quest’ultima era bassa. Le correlazioni fra i comportamenti erano moderate (r=0,30-0,85).

L’analisi mulstidimensionale ha messo in luce le intercorrelazioni fra valutazione globale e componenti comportamentali.

Le reazioni motorie, verbali e facciali si sono separate su 2 dimensioni, con correlazioni migliori della valutazione globale con reazioni faciali (altissima correlazione tra scala delle facce e reazione della bocca) e le risposte motorie.

Diminuendo il dolore, al tempo 1h migliorava la correlazione con le risposte verbali, mentre si attenuava quella con le reazioni vocali.

Conclusioni: L’osservazione é stata in grado di dare una valutazione solo limitata dell’intensità del dolore del bambino attraverso l’osservazione del comportamento. L’analisi multidimensionale é utile per analizzare i giudizi clinici.

Per definire una forma breve di questionario per il dolore pediatrico, abbiamo preliminarmente chiesto a 236 bambini (7-11 anni) di scegliere dalle 42 voci del questionario italiano del dolore una lista dei termini più rappresentativi dell’esperienza dolorifica.

Il passo seguente é consistito nel verificare in un gruppo di 65 bambini ospedalizzati se le scelte coincidessero con quelle del primo gruppo non ospedalizzato. Da questi due studi preliminari abbiamo ricavato una forma pediatrica ridotta del questionario del dolore con 13 voci:

CLASSE SENSORIALE: 1 pesante, 2 bruciante, 3 pungente, 4 continuo

CLASSE AFFETTIVA: 2 nauseante, 4 dolente

CLASSE VALUTATIVA: 1 seccante, 2 fastidioso, 3 penoso, 4 tormentoso,

5 insopportabile

CLASSE MISCELLANEA: 2 persistente, 4 acuto.

Infine abbiamo validato questa forma ridotta su un campione di 80 bambini, a 6-8 ore di distanza da un piccolo intervento chirurgico, senza specifico regime analgesico.

Abbiamo riscontrato una differenza significativa (p<0,01) fra i punteggi delle femmine (4,86±3,33) e dei maschi (3,27±2,6).

Bibliografia

Le scale analogiche visive (VAS) sono usate sempre più spesso come indici dell’intensità soggettiva del dolore nei bambini e negli adolescenti. E’ stata avanzata l’ipotesi che, specialmente per i bambini, scale verticali siano di più facile applicazione e quindi in grado di riflettere più esattamente lo stato soggettivo del paziente.

Nell’ambito di un’estesa batteria per un protocollo di trattamento del dolore, a un gruppo di pazienti con diagnosi di artrite reumatoide giovanile ((8 maschi, 19 femmine, età compresa fra ,5 e 17 anni - M=9,51; DS=4,27) sono state somministrate VAS di 10 cm., orientate sia orizzontalmente che verticalmente, per misurare il dolore presente, il dolore peggiore nell’ultima settimana e il dolore medio (solo per gli adolescenti), inserite nel questionario del dolore pediatrico.

I genitori hanno completato entrambe le serie di valutazioni, mentre i medici hanno fornito valutazioni del dolore presente mediante una VAS verticale.

Le differenze tra VAS verticali e orizzontali andavano da 0 a 2,5 cm. (M=0,3; DS=0,52), senza correlazioni significative con l’età. L’analisi delle correlazioni ha messo in luce relazioni molto forti fra i punteggi VAS orizzontale e verticale per il dolore peggiore nell’ultima settimana (r=0,99; p<0,0001) il dolore medio (r=0,93; p<0,0001) e il dolore presente (r=0,77; p<0,001).

In generale tuttavia i punteggi della VAS verticale correlavano con le valutazioni dei genitori più di quelli orizzontali (anche se la differenza non era statisticamente significativa).

La tendenza opposta emergeva nel confronto con le valutazioni dei medici, che inoltre davano luogo a correlazioni più alte rispetto ai giudizi dei genitori.

L’analisi per età, separando il gruppo dei bambini (N=16) da quello degli adolescenti (N=11), indicava una maggiore attendibilità intrasoggetto complessiva per i pazienti più grandi.

Si conclude che la varianza determinata sull’orientamento della VAS non é considerevole, specialmente quando si esaminano gamme ampie d’intensità (come i giudizi sul "dolore peggiore"), i due tipi di scale correlano talmente da potersi considerare intercambiabili.

n questo studio si é confrontata l’efficacia di sue diversi tipi di stimolazione sensoriale continua, utilizzati per ridurre la risposta comportamentale e fisiologica del neonato, all’incisione del tallone.

La stimolazione continua propriocettico-tattile (CPS) da sola e in combinazione con la stimolazione continua uditiva (CAS) é stata usata prima, durante e dopo l’incisione del tallone. I soggetti erano 3é neonati (età 6 ore - 7 giorni; età gestazionale 34-42 settimane) che fungevano anche da gruppo di controllo di se stessi, assegnati a caso a due gruppi sperimentali.

Il Gruppo I ha ricevuto solo CPS e il Gruppo II sia CAS che CPS (CAPS). Ritmo cardiaco, stato comportamentale, pianto ed espressione faciale sono stati registrati per tutto il corso della sperimentazione. La CAPS aveva effetti significativi sul ritmo cardiaco, il pianto, la durata dell’espressione faciale di dolore e lo stato comportamentale. Dopo l’incisione del tallone, il ritmo cardiaco scendeva sotto il livello base pre-dolore nei neonati trattati con CAPS (t28=-2,89; p<0,0085), mentre nel gruppo CPS aumentava oltre il livello base. La latenza prima del pianto era circa doppia per i soggetti del Gruppo CPAS (valore t aggiustato: t16= 2,13; p<0,0493).

Durante il periodo di 5 minuti dopo l’incisione, i neonati trattati con CAPS hanno mantenuto per un tempo più che doppio degli altri uno stato comportamentale pari o inferiore al livello registrato prima del dolore (t28=1,39; p<0,238). La durata totale media dell’espressione faciale di dolore é stata 1,17 minuti per il gruppo CAPS, contro 1,78 minuti per il gruppo CPS (t28=2,11; p<0,043).

Quattro ipotesi di lavoro non hanno trovato conferma, non emergendo differenze significative: tempo necessario per tornare al ritmo cardiaco pre-dolore dopo l’incisione del tallone; durata totale del pianto dopo lo stimolo dolorifico; tempo necessario per tornare allo stato comportamentale pre-dolore; tempo della prima mimica di dolore dopo l’incisione del tallone.

L’uso della CAPS sembra influire sia sullo stato fisiologico che sullo stato comportamentale. Questa stimolazione combinata si é dimostrata più efficace della sola stimolazione propriocettivo-tattile nella riduzione del disagio indotto da uno stimolo dolorifico.

Il trattamento del dolore nei lattanti é stato trascurato fino a poco tempo addietro, a causa delle idee correnti sul rapporto fra immaturità del sistema nervoso e capacità di percepire il dolore (Schulte, 1975), delle difficoltà di comunicazione (Craig, 1980) e della mancanza di strumenti per misurare il dolore nel lattante (Owens, 1984).

Craig e Coll. hanno messo a punto il Neonatal facial Action Coding System (NFACS) per una valutazione quantitativa del dolore nei neonati.

Fra gli scopi di uno studio multidimensionale sul dolore nei lattanti (0-12 mesi) c’era l’accertamento degli effetti che vari parametri comportamentali sul dolore (misurato mediante in NFACS) in occasione di una procedura di routine per il prelievo del sangue.

I parametri considerati erano i seguenti: età (<20 settimane, 20-40 settimane, >40 settimane); posizione (in braccio o sul tavolo); tipo di prelievo (incisione del dito, incisione del tallone, puntura in vena); persona che esegue il prelievo; precedenti di procedure mediche dolorose; stato di sonno/veglia; oggetto transizionale; distrazione.

Durante la procedura (N=24) si é videoregistrata la faccia del bambino per la successiva siglatura. I punteggi NFACS sono stati attribuiti da due osservatori indipendenti a intervalli di 3", per 9" prima e 18" dopo il prelievo.

LA concordanza media fra gli osservatori é risultata del 94%±4 DS (gama: 85%-100%). Un osservatore era inoltre presente al prelievo per registrare i precedenti e le variabili prima indicate.

I risultati dimostrano una correlazione (X2) fra età e punteggi NFACS dopo il prelievo, nel senso che i bambini più grandi manifestavano meno espressioni faciali di dolore (p<0,03).

Anche la posizione presenta una correlazione significativa con i punteggi NFACS dopo il prelievo (p<0,05). L’analisi della varianza dimostra che la combinazione di età e posizione ha un effetto significativo sui punteggi NFACS (p<0,02).

Una correlazione significativa emerge anche per il tipo di prelievo (p<0,04). Risulta inoltre un effetto della persona che se giova il prelievo sul punteggio NFACS immediatamente precedente alla puntura (p<0,0001). Questo valore risente in misura significativa anche della distrazione (p<0,02), mentre l’oggetto transizionale e lo stato di veglia/sonno non presentano relazioni significative con i punteggi NFACS, né prima né dopo il prelievo.

Le esperienze precedenti di procedure mediche dolorose danno luogo a una correlazione significativa (p<0,057) se confrontate con i valori NFACS immediatamente precedenti al prelievo.

Nonostante il piccolo numero dei soggetti sono emerse varie correlazioni interessanti. I punteggi NFACS prima del prelievo sono risultati molto correlati con la persona che lo eseguiva e con la presenza di distrazioni.

Una persona che ha eseguito oltre un terzo dei prelievi, era molto abile nel distrarre i bambini, cosa che può in parte spiegare questi risultati. Per quanto riguarda le rilevazioni dopo il prelievo, fra i risultati significativi ci sono quelli relativi all’età, al tipo di prelievo e alla posizione: i bambini più grandi, quelli sottoposti ad incisione del dito e quelli tenuti in braccio dai genitori manifestavano meno dolore dopo il prelievo.

Dati comportamentale e fisiologico dimostrano che i neonati provano dolore e tensione proprio come i bambini più grandi e gli adulti. Nella nostra esperienza clinica ci siamo accorti che stimoli dolorifici, anche se molto invasivi, come i microprelievi di sangue dal tallone nel corso degli esami di routine, possono provocare risposte di stress, che si accentuano con la ripetizione dello stimolo. Infatti anche dopo un piccolo numero di prelievi il neonato comincia ad opporsi e cerca di evitare la situazione che precede l’esame.

Ipotizziamo quindi che l’esperienza del dolore possa condurre il neonato a riconoscere progressivamente la situazione che accompagna la manovra di prelievo del sangue, manifestando in tal modo precoci capacità di memoria.

Abbiamo allora predisposto una situazione sperimentale per analizzare le risposte fisiologiche e comportamentali di 20 neonati sano a termine, sottoposti nelle prime 24 ore di vita agli esami del sangue di routine; il gruppo di controllo era costituito da 20 soggetti di analoga età gestionale.

Abbiamo definito una sequenza di manovre e stimoli da somministrare al gruppo sperimentale prima dello stimolo dolorifico; abbiamo poi ripetuto la sequenza col gruppo di controllo, senza procedure al prelievo di sangue.

I risultati preliminari mostrano che le risposte fisiologiche e comportamentali di stress sono diventate più precisi col passare del tempo nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo.

Ciò sembra confermare che il neonato é in grado di registrare un evento in memoria; in altre parole, é capace di classificare percettivamente la realtà e di elaborare l’informazione fisica e sociale.

In uno studio precedente abbiamo trovato che ai lattanti dopo grossi interventi chirurgici non sempre veniva somministrata analgesia e in caso affermativo variano dosi e dosaggi, anche per lo stesso bambino.

Scopo della presente ricerca era un’indagine sulla somministrazione di analgesici, l’assistenza e il comportamento dei lattanti dopo un grosso intervento chirurgico.

Metodo: i bambini sono stati osservati continuativamente per 24 ore in termini di sonno/veglia (sonno attivo e tranquillo, sonnolenza, veglia) e di espressione faciale/vocalizzazione (mimica neutra, smorfia negativa, lamento, pianto). Le osservazioni erano condotte per 5 minuti a intervalli di 15 minuti e un periodo ogni due era videoregistrato. L’attendibilità dell’osservatore é risultata del 95%.

Risultati: il numero medio di sodi di analgesico somministrato nelle 24 ore é stato 4,8 (gamma: 2-7).

Alcuni bambini hanno ricevuto solo acetaminofene, mentre ad altri veniva somministrata principalmente morfina. I dosaggi variavano di colta in volta per lo stesso bambino e spesso non veniva osservato l’effetto sul comportamento del bambino.

Su 48 episodi videoregistrati per i 10 lattanti, si sono contati in media 2 episodi di sonno tranquillo e 25 episodi di sonnolenza - veglia. Piano o lamenti si sono registrati in 16 episodi in media.

Conclusione: Questo studio dimostra che la somministrazione di analgesici ai lattanti dopo un grosso intervento chirurgico é arbitraria e insufficiente, ma anche che é necessario modificare le abitudini di assistenza per corrispondere ai bisogni del bambino.

Abbiamo usato misure fisiologiche (ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, PO2 transcutaneo e PCO2 transcutaneo) e la loro variabilità come indicatori del dolore, usando il seguente protocollo standard:

Mentre i valori assoluti delle misure fisiologiche usate non sono risultati indicatori attendibili del dolore, la varabilità di questi parametri é stata alterata in misura altamente significativa dall’elemento doloroso della procedura (p<0,01 nel confronto tra periodo P e periodo S).

Per cercare di attenuare il dolore provocato dall’incisione del tallone si sono usati tre interventi:

Soprendentemente la crema e la consolazione non hanno ridotto significativamente il disagio della procedura. L’uso di autolet ha ridotto notevolmente e in misura altamente significativa il disagio, al punto che la variabilità dei parametri fisiologici nei periodi S e P risultava eguale.

Concludiamo che la variabilità fisiologica é un modo obiettivo di valutare il dolore.