Rapporto della

Consensus Conference

sul Controllo del Dolore nei

Bambini con Cancro

Chester, Connecticut 19-20 ottobre 1988

Traduzione offerta dal Dott.Gabriele Noferi

Il trattamento insufficiente del dolore conferma le peggiori paure dei genitori e bambini, che il cancro sia accompagnato da dolori inevitabili e lancinanti, mentre il controllo inadeguato del dolore associato alle procedure diagnostiche crea nel bambino un terrore anticipato in vista della procedura seguente, colorando negativamente il suo atteggiamento verso l’ospedale e il personale sanitario.

Questa situazione infelice é nata in parte perché i medici che si occupano di queste che sono le più devastanti fra le malattie dell’infanzia non hanno potuto finora accedere facilmente alle cognizioni sul trattamento e controllo di questo sintomo temutissimo.

Le complicazioni inerenti alla ricerca sul dolore nei bambini (in generale, difficoltà di valutazione e vincoli etici), combinate con la relativa rarità del cancro nell’età evolutiva, hanno dato luogo a una limitata attività di ricerca e a scarso interesse per il problema.

I limiti della letteratura disponibile hanno permesso di mettere a punto soltanto alcune indicazioni operative ad uso interno nelle singole istituzioni, praticamente nessuna a carattere generale (Hickman e Coll., 1988, manoscritto inedito).

In conseguenza, l’importanza da attribuire al dolore, così come gli specifici protocolli di trattamento, é rimessa alla discrezione dei singoli operatori, quasi tutti forniti di una preparazione minima in questo campo.

La sezione cancro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dato atto dell’esistenza di problemi simili nel trattamento del dolore del cancro negli adulti.

Queste iniziative mirano a sensibilizzare al problema e a sviluppare indicazioni di massima per il trattamento. Ma indicazioni del genere non sono state elaborate per quanto riguarda i bambini.

Nello sforzo di condensare in forma utilizzabile i dati esistenti sul dolore del cancro nell’infanzia, e di suggerire priorità ed indicazioni di ricerca in questo campo si é tenuta a Chester (Connecticut), dal 19 al 20 ottobre 1998 la Consensus on the Management of Pain in Childhood Cancer.

Questo convegno di aggiornamento e sintesi é stato patrocinato congiuntamente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Collaborating Center for Symptom Evaluation, Madison, Wisconsin), dall’Università del Connecticut (Children’s Cancer Fund, Farmington, Connecticut) e dal St. Frances Hospital and Medical Center di Hartford (Conn.).

Gran parte dei fondi per il convengo sono stati generosamente offerti da Julian e Janet Offsay, in memoria del figlio Timothy.

Sono stati invitati 19 esperti sul dolore nei bambini o sul cancro in età evolutiva, appartenenti a varie discipline: assistenza infermieristica, pediatria, ematologia-oncologia pediatrica, neurologia, psicologia, anestesiologia e psichiatria.

Il gruppo ha cercato di sintetizzare le cognizioni disponibili sul dolore associato al cancro nei bambini, in un algoritmo operativo ad uso dei clinici direttamente coinvolti nel problema.

I partecipanti sono stati divisi in tre gruppi di lavoro, ognuno con un suo ordine del giorno: valutazione e problemi metodologici, il dolore da cancro e il dolore associato alle procedure diagnostiche.

Le conclusioni di ciascun gruppo sono state riassunte dal rispettivo coordinatore e quindi riesaminate da tutti i partecipanti ai lavori del gruppo. Quelli che seguono sono i rapporti di queste tre commissioni, che presentano nel complesso quello che é lo stato dell’arte nell’approccio al trattamento del dolore in oncologia pediatrica.

La nostra speranza é che grazie a questa conferenza alcune delle sofferenze che i bambini malati di cancro e le loro famiglie debbono sopportare possano essere alleviate, ed é a tale scopo che é consacrato questo nostro contributo.

Curatori del rapporto

P.J.McGrath (coordinatore) J.Beyer,

Il dolore é una complessa esperienza multidimensionale che ha almeno due componenti principali. La prima, la nocicezione, é una componente sensoriale direttamente legata all’attività dei circuiti neurali che rispondono al danno tissulare.

La seconda é la complessa risposta psicologica, fisiologica, emotiva e comportamentale alla nocicezione.

Questa risposta é determinata da molti fattori intrinseci ed estrinseci. In generale i bambini proveranno meno dolore quando i fattori esacerbanti delineati alla tab.1 sono ridotti al minimo.

Essendo il dolore un’esperienza individuale e soggettiva, é essenziale valutarlo singolarmente in ogni individuo: supposizioni circa il dolore provato da un individuo non devono e non possono essere fatte per inferenza dall’entità del danno tissurale che ha subito. Pertanto, quanto alla valutazione del dolore nei bambini malati di cancro, si é convenuto sui principi seguenti:

Sebbene una valutazione esauriente del dolore debba incidere più di una semplice misurazione della sua intensità o gravità, questo aspetto del dolore é importante, ed é quello più studiato. Sono facilmente disponibili e ampiamente validate semplici misure, clinicamente utili, per valutare l’intensità del dolore nei bambini dai tre anni in su. Vari aspetti importanti della misurazione del dolore meritano attenzione:

Prima dei due anni e mezzo non sono disponibili in genere dichiarazioni soggettive quantificabili e la valutazione dev’essere ricavata per inferenze dalle risposte comportamentali e fisiologiche.

Con la comparsa del linguaggio diventano possibili solo indicazioni di presenza o assenza del dolore, rispose "Sì" - "No".

Ma verso i tre anni di solito sono possibili indicazioni quantitative, usando termini appropriati, tratti dall’esperienza linguistica del bambino, come "tanto male" "poco male".

Così verso i tre anni la maggior parte dei bambini é in grado di indicare vari livelli d’intensità del dolore (si parla qui in generale, a prescindere dallo specifico campo oncologico).

In questo contesto clinico, spesso si riesce ad ottenere una stima dell’intensità relativa al dolore, interrogando accuratamente il bambino e servendosi del suo linguaggio e delle sue esperienza precedenti col dolore.

In questi metodi si presenta al bambino una serie di fotografie o disegnai di bambini colti in varie fasi di malessere fisico, chiedendogli di scegliere quella che rispecchia il grado di dolore che sta provando in questo momento.

La maggior parte dei bambini dai tre mesi ai sei anni accetta senza difficoltà questi procedimenti. Il personale sanitario li trova generalmente di estrema utilità e il loro uso nella pratica clinica va energicamente incoraggiato.

Semplici misure soggettive sono consigliate per i bambini oltre i sei anni. Fra le scale più utili per misurare l’intensità del dolore ci sono:

Contrariamente alla valutazione del dolore negli adulti, l’uso di scale di aggettivi - del tipo "lieve - moderato - grave - lancinante" - é sconsigliabile con bambini sotto i tredici anni.

L’osservazione del comportamento non dovrebbe sostituire le dichiarazioni rese dal paziente.

Tuttavia le osservazioni comportamentali (tab.2) sono preziose in varie situazioni comportamentali di grande rilievo:

I comportamenti sommariamente elencati alla tab.2 vanno considerati indizi rivelatori del dolore. In presenza di stimoli dolorifici noti, confermano ed accentuano le dichiarazioni verbali, e in qualche caso giustificano ampiamente interventi analgesici anche se il dolore non é esplicitamente denunciato.

Ci sono differenze individuali nei comportamenti associati al dolore, differenze che non possono essere valutate meglio parlando con i genitori, che di solito hanno la massima familiarità con il comportamento del bambino e i suoi significati.

Le risposte comportamentali al dolore acuto di procedure invasive, come l’aspirazione del midollo osseo, sono generalmente più pronunciate delle risposte al dolore cronico, come quello causato dal cancro.

Come gli adulti, anche i bambini si adattano al dolore prolungato, cosicché le risposte sia comportamentali che fisiologiche possono non essere evidenti.

A questo proposito possono essere istruttivi cambiamenti più sottili, come la riduzione dell’attività ludica.

Finora c’é stata una tendenza ad attribuire il disagio dei bambini a fattori diversi dal dolore, per esempio all’ansia o alla separazione dai genitori. Questo atteggiamento può compromettere la risposta dei sanitari al dolore del bambino.

Come gli adulti, per chiarire le ragioni del comportamento si deve fare riferimento al contesto: in presenza di danni ai tessuti, si può tranquillamente supporre che comportamenti disturbati siano causati dal dolore, fino a prova contraria.

Non abbiamo allo stato attuale indici fisiologici attendibili che indichino il dolore. Quindi non si deve mai evitare il trattamento del dolore solo perché mancano alterazioni fisiologiche.

La lista dei problemi del dolore

La commissione propone che i clinici mettano a punto e utilizzino sistematicamente, per ogni bambino malato di cancro, un’apposita lista dei problemi inerenti al dolore.

La lista é il risultato di un processo di valutazione che prende le mosse dall’anamnesi del dolore.

L’anamnesi é usata per definire il dolore in base al suo meccanismo (neuropatico, somatico, viscerale), la relativa sindrome (compressione del midollo spinale, dolore osseo generalizzato) ed altri elementi chiave che possono influire sulla decisione di attuare una terapia piuttosto che un’altra. Ogni volta che sia possibile, é essenziale individuare la fonte degli stimoli che provocano il danno tissurale.

In alcuni casi, come il dolore legato a procedure diagnostiche, la fonte é ovvia e la valutazione deve limitarsi alle caratteristiche del dolore (intensità, localizzazione, caratteristiche temporali, aspetti qualitativi e fattori provocanti e palliativi) e ai fattori che lo modificano (tab.1).

Quando la fonte non é ovvia, si devono fare seri sforzi per chiarirla, mediante dati anamnestici, esame fisico ed esami strumentali di controllo.

E’ raro che il dolore sia presente senza una causa soggiacente, causa che può essere la risultante di interazioni complesse fra la malattia e il suo trattamento.

Scopo della lista é identificare i problemi suscettibili di trattamento e facilitare la scelta degli interventi più appropriati per ridurre il dolore, secondo la causa e i fattori collaterali.

La lista dei problemi del dolore può essere particolarmente utile per varie ragioni: il dolore ha fonti molteplici ed implica numerose dimensioni: i trattamenti disponibili sono molti e può darsi che sia necessario più d’uno simultaneamente; il dolore si presenta nel contesto di una malattia in corso e di altri problemi medici e psicosociali che richiedono un’assistenza continuativa; infine, il trattamento ottimale può esigere un approccio multidisciplinare e la lista dei problemi servirà a coordinare le risorse.

Per esempio la lista dei problemi per un bambino di quattro anni affetto da leucemia acuta e mucosite da chemioterapia può essere attualmente:

La lista dei problemi del dolore costituisce una sezione della più ampia lista dei problemi clinici del paziente e dev’essere inserita nella sezione più opportuna della cartella clinica.

Valutare gli effetti degli interventi

Scopo dell’analgesia é assicurare il massimo sollievo del dolore col minimo di effetti collaterali. In alcuni casi un adeguato analgesico può produrre l’eliminazione completa del dolore senza effetti collaterali spiacevoli. In altri casi sarà necessario arrivare ad un compromesso fra dolore ed effetti collaterali.

Nel valutare questo aspetto dell’intervento analgesico dovrebbero avere la assoluta priorità i desideri del bambino e dei suoi familiari. Per esempio, cosicché é possibile mantenere una vigilanza completa, mentre altri accettano piuttosto la sonnolenza che può anzi diventare un sollievo ben accetto dalla lotta contro la malattia.

Bambini ed adolescenti hanno difficoltà a rispondere alle scale che valutano il grado di miglioramento. Non é quindi generalmente indicato domandare "Quanto é migliorato il dolore ?"

Si devono invece usare misurazioni ripetute dell’intensità prendendo l’abbassamento dei punteggi come indizio di miglioramento.

Per aiutarli a valutare i cambiamenti, si possono ricordare ai bambini le valutazioni formulate in precedenza.

I bambini sotto i sei anni spesso non sono in gradi di rispondere a domande sull’accettabilità degli effetti collaterali dell’analgesia.

Garantire la qualità dell’assistenza

Ogni membro dell’èquipe sanitaria é responsabile dell’adeguata valutazione e trattamento del dolore. Il dolore é un problema complesso che spesso richiede l’intervento di tutte le figure professionali.

All’operatore che ha direttamente in carico il paziente (medico o infermiera) tocca il compito di compilare la lista dei problemi del dolore, da inserire nella cartella clinica.

La misurazione del dolore dovrebbe esser considerata equivalente alla rilevazione dei segni vitali, e va regolarmente registrata al capezzale del bambino e inserita nella cartella clinica.

Questo monitoraggio sistematico può essere facilitato da moduli appositi di registrazione dei dati sul dolore, di cui si raccomanda l’uso.

I programmi adottati nell’ambito delle singole istituzioni per garantire la qualità dell’assistenza ospedaliera dovrebbero esigere queste misure e prevedere una supervisione sugli standard di valutazione e trattamento del dolore.

Di recente Mohide e Coll. 9 hanno elaborato un protocollo di revisione della qualità delle cure ospedaliere, con manuale d’istruzione e guida alla siglatura, per malati adulti di cancro; una metodologia simile dovrebbe essere messa a punto in oncologia pediatrica.

I genitori hanno un ruolo centrale da svolgere nella valutazione e trattamento del dolore del bambino: sono generalmente osservatori attenti del suo comportamento e noteranno quindi i cambiamenti anche sottili causati dal dolore.

Devono essere incoraggiati ed esercitare il loro diritto di patrocinare un adeguato controllo del dolore per il loro bambino.

C.Berde (coordinatore), A.Ablin, J.Glazer,

Il dolore dovuto al cancro può essere causato da infiltrazione o invasione tumorale di tessuto osseo, tessuti molli, visceri e nervi. Il dolore legato alla malattia é comune specialmente con metastasi, anche se non esiste una correlazione sistematica fra cancro tumorale e intensità del dolore.

Viceversa, l’aggravamento del dolore o l’aumento drastico del fabbisogno di analgesici é spesso un indizio di progressione della malattia.

Come in tutte le forme del dolore, il trattamento esige un’indagine approfondita e la formulazione di una specifica diagnosi.

Diagnosi ed eziologia specifica del dolore sono importanti da documentare, in quanto possono permettere di applicare terapie sistemiche o locali più efficaci.

Questa valutazione deve avvenire su base ampia e deve tener conto sia dei meccanismi patologici in senso stretto, sia dei fattori psicosociali che influiscono sull’esperienza del dolore.

Impostazione del trattamento per il dolore connesso con la malattia.

Negli adulti si é dimostrata utile un’impostazione graduata del trattamento del dolore dovuto al cancro, mediante una "scaletta analgesica".

Questo approccio non va considerato un "ricettario" da seguire meccanicamente: il trattamento specifico e sintomatico del dolore dev’essere tagliato su misura dei bisogni e desideri del singolo paziente.

Un algoritmo operativo per il trattamento del dolore é riportato alla fig.2.

Efficacia delle modalità di trattamento del cancro ai fini del sollievo del dolore

Un mezzo primario per controllare il dolore del cancro risiede negli specifici trattamenti della malattia, in particolare la chemioterapia e le radiazioni.

Per esempio, in un paziente con esteso linfoma resistente a chemioterapia e radioterapia massicce, irradiazioni palliative nelle sedi dolorose possono dar sollievo al dolore anche quando non hanno efficacia curativa.

Nel piano di trattamento analgesico i curanti devono considerare il tempo necessario alla chemioterapia o alle radiazioni per dare i loro effetti. I corticosteroidi, per esempio, possono agire come analgesici mediante vari meccanismi:

Metodi non farmacologici

Come in tutte le forma di dolore, anche l’esperienza del dolore da cancro risente di fattori emotivo-psicologici. Componenti di ansia, paura, rabbia e frustrazione sono quasi sempre presenti nelle malattie che mettono in gioco la sopravvivenza.

Una parte importante del piano di trattamento del dolore legato alla malattia consiste nel favorire i meccanismi di adattamento e difesa nel paziente e nella famiglia.

Quando emergono segni di disfunzione familiare maggiori del solito, o di vera malattia mentale, si deve procedere a valutazione psichiatrica, con segnalazione allo specialista. Valutazione psichiatrica, psicoterapia e psicofarmacoterapia sono servizi essenziali nei centri di oncologia pediatrica.

Le tecniche cognitivo-comportamentali, come l’ipnosi, rilassamento, visualizzazioni guidate, e i programmi di attività organizzate, come il gioco strutturato, sono di enorme beneficio per i bambini che soffrono i dolori del cancro. Ogni volta che sia possibile, queste tecniche devono essere introdotte fino dalle prime fasi del trattamento.

I metodi fisioterapici, come la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi, possono essere utili per varie forme di dolore, fra cui la nevralgia intercostale e il dolore da amputazione.

IL TRATTAMENTO ANALGESICO

Il pilastro centrale del trattamento del dolore causato dal cancro é la somministrazione di farmaci analgesici ricordiamo i seguenti:

La "scaletta" analgesica

Dolore lieve. Il piano di trattamento iniziale per il dolore prevede l’uso di non oppioidi. L’acetaminofen é l’analgesico d’elezione per il rapporto di efficacia terapeutica che presenta per bambini di tutte le età.

Le dosi suggerite sono 10-15 mg/kg per via orale ogni 4 ore, oppure 10-20 mg/kg per via rettale ogni 4 ore.

L’acetaminofen non causa gastrite né influire sui parametri emorragici. Benché possa interferire nel monitoraggio di una situazione febbrile, questo problema é generalmente sopravvalutato nella pratica corrente.

Poiché il problema delle emorragie é molto comune nei bambini affetti da cancro, le indicazioni per l’aspirina e gli antiflogistici non steroidi sono molto più limitate che nel cancro degli adulti o in altre patologie dolorose dell’infanzia.

In pediatria é l’acetaminofen e non l’aspirina a dover essere considerato l’analgesico non oppioidi di routine.

Gli antiflogistici non steroidi sono utili per i pazienti con metastasi ossee che presentano un conteggio delle piastrine nei limiti di norma.

Non sono molti gli studi sull’uso degli antiflogistici non steroidi nei bambini, ma fra i prodotti più usati citiamo ibuprofen (4-10 mg/kg per via orale ogni 6 ore), naproxen (5-7 mg/kg per via orale, due o tre volte al dì) e telmetin (5-7 mg/kg per via orale tre o quattro volte al dì).

Tutti possono causare gastrite ed é meglio somministrarli ai pasti. Il salicilato di magnesio + colina (trilisato, 10-15 mg/kg per via orale, tre o quattro volte al dì) sembra avere effetti minimi sul tempo di coagulazione del sangue e conseguenze relativamente scarse quanto alla gastrite.

A differenza dagli oppioidi, l’acetaminofen e gli antiflogistici non steroidi hanno un plateau: oltre un certo punto, si deve contemplare l’aggiunta di oppioidi o passare ad altre modalità d’intervento.

Dolore moderato. In condizioni di dolore moderato si deve continuare e somministrare acetaminofen (e antiflogistici non steroidi, se é il caso) con l’aggiunta di un oppioide agonista debole, come la codeina.

La dose iniziale standard per la codeina é 0,5-1 mg/kg per via orale ogni 4 ore. La codeina può produrre gli effetti collaterali comunemente associati agli oppioidi, che possono essere trattati secondo le linee tracciate nel paragrafo sui "Farmaci coadiuvanti".

Se l’aumento del dosaggio fino a 2-4 volte la dose iniziale (1-2 mg/kg ogni 4 ore, sempre per os) non ottiene un sollievo adeguato, si consiglia generalmente di sostituire la codeina con un oppioide agonista più forte (cfr. Dolore grave) o comunque con un agente un po’ più forte, come l’oxicodone, di solito in combinazione con l’acetaminofen (Percocet).

Nel trattamento del dolore moderato in oncologia pediatrica non é affatto chiaro il ruolo che può avere l’uso di combinazioni miste agonisti-antagonisti. Sulla maggior parte di questi agenti abbiamo pochi dati per quanto riguarda i bambini affetti da cancro e non si cono molte ragioni - di certo nessuna chiara e netta - per preferirli agli agonisti puri.

Vari di questi prodotti, compresa la pentazocina, sono associati a un’altra incidenza di reazioni distrofiche e possono scatenare crisi di astinenza in pazienti trattati con oppioidi agonisti.

E’ stata suggerita la possibilità che questi agenti in confronto agli oppioidi puri, comportino meno rischi di spasmo biliare.

Dolore grave. I pazienti che soffrono forti dolori, se possibile, continuare a ricevere acetaminofen, oltre a un forte oppioide agonista. Benché gli oppioidi proposti siano numerosi, in generale le differenze sono minori delle somiglianze.

La morfina rimane l’agente standard, di primo intervento, nella maggior parte delle situazioni. E’ poco costosa ed é stata ben studiata in pediatria.

Il rapporto di dosaggio orale: parenterale può arrivare a 6:1 in fase acuta, ma cronicamente si avvicina piuttosto a 3:1. Se la via orale non é praticabile, infusioni continue in vena o sottocutanee sono metodi efficaci per produrre un effetto analgesico costante; un dosaggio iniziale tipico per infusione é 0,06 mg/kg.

L’infusione in vena é comoda in ambiente ospedaliero o per pazienti con infusioni venose centrali, facilmente accessibili.

L’infusione sottocutanea (mediante ago da 25-27 o catetere da 22-24, alternando le sedi ogni 2-5 giorni) é consigliabile per i pazienti ambulatoriali o per quelli con vene difficilmente accessibili.

La via intramuscolare é dolorosa e va generalmente evitata. I boli endovenosi (dose iniziale tipica :0,1 mg/kg) devono essere ripetuti a intervalli abbastanza brevi da evitare il ripresentarsi del dolore (di norma ogni 2 ore). I confetti a lento assorbimento sono indicati per quei pazienti che sono in grado di inghiottirli.

Il metadone ha una mezza vita prolungata, che permette dosaggi meno frequenti dopo il carico iniziale. Data la sua azione prolungata, il metadone richiede un attento aggiustamento delle dosi.

Intervalli efficaci possono variare dalle 4 alle 12 ore; la dose iniziale tipica per endovena é 0,1 mg/kg. E’ disponibile sotto forma di sciroppo e l’assorbimento per via orale é ottimo, con un rapporto orale:parenterale di 2:1.

Per i pazienti che ricevono più farmaci attraverso un numero limitato di aperture in vena, la somministrazione intermittente di metadone per boli endovenosi rappresenta un metodo conveniente per garantire un effetto analgesico costante senza impegnare un’apertura venosa con l’infusione continua. Se compare sonnolenza, é necessario ridurre le dosi o allungare molto gli intervalli fra dosi successive.

L’idromorfone (Dilaudid) é simile alla morfina sotto quasi tutti gli aspetti e circa 7 volte più potente. Lo sciroppo orale può essere più gradevole di quello di morfina.

Il fentanyl é un oppioide agonista sintetico che differisce per molti versi dalla morfina. E’ più lipofilico ed ha azione più breve quando é somministrato in boli singoli. Dà luogo a minor liberazione d’istamina, in confronto alla morfina, e può essere indicato, come infusione continua, per i bambini che presentano grave prurito refrattario al trattamenti conantistaminici.

Sufentanil e alfentanil sono analoghi al fentanil, con azione di ancor più breve durata. Si tratta di agenti utili soprattutto per brevi procedure dolorose.

Le meperidina (petidina, Demerol) non é da considerare un farmaco d’elezione e costituisce un’alternativa non ottimale per il dolore associato ad una malattia in corso, poiché un suo metabolita, la normeperidina, dà luogo a crisi convulsive e presenta un’incidenza relativamente alta di reazioni disforiche con l’uso prolungato.

La meperidina ha all’incirca una potenza di un ottavo - un decimo della morfina per via parenterale, con un rapporto orale:parenterale di 4:1.

Aumento progressivo dei dosaggi,

Su questi fenomeni esistono equivoci molto diffusi, che ostacolano il trattamento del dolore nel cancro dei bambini.

Il fabbisogno di oppioidi, come dose efficace, varia notevolmente da un paziente all’altro o nello stesso paziente in momenti diversi.

A molti bambini bastano dosi modeste per ottenere sollievo dal dolore del cancro, ma una minoranza ha bisogno di dosi massicce, che possono superare le centinaia di milligrammi di morfina ogni ora.

Se forti dosi producono benessere con effetti collaterali di entità tollerabile, devono essere continuate.

Spesso i pazienti trattati con forti dosi di oppioidi presentano effetti collaterali, ma questi generalmente si attenuano con trattamenti preventivi e con l’uso di farmaci coadiuvanti.

La tossicomania é quindi in gran parte, una sindrome psicologica e non è la conseguenza inevitabile della dipendenza fisica.

La dipendenza fisica é molto comune nei pazienti trattati con oppioidi. Nella stragrande maggioranza dei casi ciò non pone problemi clinici. Se il dolore scompare, cosicché non c’é più bisogno di oppioidi, per evitare la sindrome di astinenza basta una riduzione dei dosaggi a scalare nell’arco di 5 - 10 giorni.

Non c’é nessun fondamento che giustifichi la limitazione nell’uso di oppioidi per trattare il dolore del cancro nei bambini, per timore che sviluppino dipendenza fisica.

La tossicodipendenza come sindrome comportamentale, secondo la definizione citata, é straordinariamente rara fra i pazienti trattato con oppioidi per alleviare il dolore del cancro.

Non é causata dalla somministrazione di oppioidi e non c’é ragione alcuna che giustifichi un loro uso avaro o infrequente per impedire la comparsa del fenomeno.

Lo sviluppo di assuefazione é molto variabile. In un gran numero di malati di cancro, una volta raggiunto il giusto dosaggio analgesico, questo può esser mantenuto invariato per lunghi periodi, cioé per mesi o per anni.

Nella maggior parte dei casi la necessità di un rapido aumento delle dosi é dovuta al progredire della malattia, che moltiplica gli stimoli nocicettivi, e non all’assuefazione progressiva.

Quando però l’assuefazione interviene, va affrontata aumentando le dosi quanto é necessario per mantenere l’effetto analgesico.

Nel trattamento del dolore e della fame d’aria che accompagnano le fasi terminali della malattia, le dosi terapeutiche di oppioidi non devono essere limitate da eccessive preoccupazioni per il rischio di depressione respiratoria: ricevere analgesia e sedazione adeguata per il dolore fisico e mentale di una malattia terminale dev’essere considerato un diritto inalienabile di tutti i pazienti.

Farmaci coadiuvanti

Antidepressivi triciclici. I triciclici sono utili nel trattamento dei bambini che soffrono diversi tipi di dolore da cancro. Molti li considerano i più indicati, migliori degli anticomiziali, per alleviare varie forme di dolore neuropatico (dolore bruciante prodotto da lesione o infiammazione di un nervo). I triciclici sono stati meno studiati con pazienti pediatrici che con gli adulti.

Il dolore durevole é associato spesso a disturbi del sonno (difficoltà di addormentarsi, sonno interrotto). Gli antidepressivi triciclici sono gli agenti più innocui ed efficaci per favorire un ciclo di sonno regolare nei pazienti con dolori pesistenti.

I loro effetti analgesici e sedativi si ottengono spesso a dosi più basse di quelle usate comunemente nella terapia della depressione.

Il trattamento comincia di norma con una singola dose leggerissima, un’ora prima di dormire. Fra i triciclici che hanno migliori probabilità di ottenere effetti analgesici oltre che sedativi ci sono l’imipramina, l’amitriptilina e il doxepin.

Di questi l’imipramina é quello che ha conosciuto l’uso più ampio in pediatria, mentre l’amitriptilina é stata usata soprattutto nel trattamento del dolore degli adulti.

I dosaggi iniziali per l’imipramina sono 0,2-0,4 mg/kg, anche se molti pazienti non tollerano le dosi più alte. Per l’uso di questi farmaci nel trattamento della depressione, si raccomanda di consultare lo psichiatra.

Effetti collaterali comuni sono quelli anticolinergici, come l’aridità della bocca e sonnolenza; effetti collaterali più rari, osservati per lo più con i dosaggi maggiori sono disorientamento, ritenzione urinaria, stipsi e blocco cardiaco. Spesso é possibile ovviarvi riducendo temporaneamente le dosi.

I pazienti a rischio cardiaco (p.es. dopo somministrazione di adriamicin), specialmente in caso di anomalie e conduzione, devono essere oggetto di particolare attenzione, con monitoraggio eeg degli effetti della somministrazione di triciclici.

Alcune anomalie della conduzione cardiaca costituiscono comunque una controindicazione all’uso di questi farmaci.

Stanno comparendo nuovi antidepressivi che sembrano presentare meno effetti collaterali dei triciclici, per esempio la fluoxetina.

Malgrado la forte azione serotinergica, la fluoxetina non ha dimostrato proprietà analgesiche. Il fatto di non avere un’azione sedativa può tuttavia costituire un vantaggio in certe situazioni.

Crescendo l’esperienza con questi agenti in campo pediatrico, può darsi che se ne dimostri l’utilità nel trattamento del dolore.

Anticomiziali. Questi farmaci sono stati usati per il dolore neuropatico, specialmente quando si presenta a stilettate.

Carbamezepina, fenitoin e cionazepam sono stati tutti usati in questo contesto.

Generalmente si somministrano senza carco iniziale, aumentando gradualmente le dosi finché il livello nel plasma raggiunge i valori terapeutici usati per controllare le crisi convulsive, o finché non sopravvengono effetti collaterali (disorientamento, sonnolenza; atassia; disturbi gastrointestinali).

Il monitoraggio di eventuali reazioni ematologiche, epatiche o allergiche dev’essere eseguito regolarmente.

Neurolettici. Le fenotiazine e i butirrofenoni sono indicati per il trattamento della nausea e del vomito. Ad eccezione della metotrimeprazina, i neurolettici producono posa o nulla analgesia.

L’uso di questi farmaci per stati di agitazione acuta o episodi psicotici deve seguire le indicazioni dello psichiatra. L’uso prolungato ad alte dosi aumenta il rischio di discinesia tardiva.

Gli antistaminici (agendo come anticolinergici centrali) servono a prevenire o trattare le reazioni distoriche (più rare con i neurolettici meno potenti come la cloropromazina).

Le dosi per il trattamento della nausea da oppioidi risultano molto più basse (di almeno un quinto e fino alla metà) di quelle richieste per trattare la nausea da chemioterapia (Torazina, 0,15-0,5 mg/kg per via orale ogni 6 ore; 0,5 mg/kg per via rettale ogni 6 ore) e la perfenazina (Trilafon, 0,5-0,1 mg/kg in vena o per os ogni 6 ore).

Psicostimolanti. Gli stimolanti sono utili quando la somministrazione di oppioidi é limitata dall’insorgere di sonnolenza.

Sia per la destroanfetamina che per il metilfenidato é dimostrata un’azione analgesica aggiuntiva, con riduzione della sonnolenza, nel trattamento del dolore da cancro.

Generalmente sono prescritti due volte al dì, al mattino e a mezzogiorno, in dosi iniziali di 0,1-0,2 mg/kg, da portare se necessario (o in caso di assuefazione) fino a 0,3-0,5 mg/kg.

Con bambini dai 6 anni in su può partire da una dose di 5 mg alle 8 e alle 12. La dose serale va evitata in quanto potrebbe determinare disturbi del sonno.

Dopo somministrazione prolungata, la sospensione deve avvenire gradualmente per evitare reazioni di astinenza.

Il dosaggio descritto é da preferire alle combinazioni preconfezionate (come nel cocktail di Brompton), data l’importanza di commisurare i singoli componenti alle esigenze individuali del paziente.

Diversamente dalle anfetamine, la cocaina non é raccomandata, essendo meno provato l’effetto analgesico e maggiore l’incidenza delle reazioni disforiche.

Sedativi-ipnotici. Questi prodotti hanno un ruolo molto limitato nel trattamento del dolore connesso con la malattia.

Barbiturici e benzodiazepine non producono alcuna analgesia, e in presenza di dolore i barbiturici possono più spesso indurre reazioni disforiche.

Inoltre, la sedazione prodotta dai barbiturici limita i dosaggi concomitanti di oppioidi e può porre il paziente in uno stato di sopore e impossibilità di comunicare, in cui tuttavia continua ad avvertire il dolore.

Somministrati per i disturbi del sonno, i barbiturici producono spesso assuefazione e dipendenza fisica, per cui il loro impiego dev’essere limitato a cicli brevi; per questa indicazione é da preferire una benzodiazepina ad azione breve come il flurazepam.

Il ruolo delle benzodiazepine nel trattamento del dolore da spasmi é sopravvalutato.

Questi farmaci hanno invece una parte importante nella preparazione a interventi chirurgici e a procedure dolorose (cfr. il rapporto dell’apposito gruppo di lavoro).

Antistaminici. Gli antistaminici sono utili nel trattamento del prurito. Producono effetti collaterali anticolinergici (sedazione, aridità della bocca). I più usati sono la difenidramina (0,5 mg/kg in vena o per os ogni 6 ore) e l’idrossizina (0,5 mg/kg per via intramuscolare, lentamente in vena, o per via orale ogni 6 ore).

L(idrossizina é approvata per l’uso intramuscolare, ma é stata somministrata senza problemi a pazienti oncologi per endovena, lentamente, attraverso la via venosa centrale. Gli antistaminici sono utili nella prevenzione e trattamento delle reazioni distoniche alle fenotiazine e ai butirrofenoni.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali sono comuni nei bambini sottoposti oltre che alla terapia anticancro, a trattamento analgesico.

La prevenzione degli effetti collaterali é la chiave per l’impiego corretto degli analgesici: molti pazienti rifiutano gli analgesici malgrado forti dolori, se gli effetti collaterali diventano intollerabili.

Nausea e vomito. Escludere cause primarie (p.es. blocco intestinale); somministrare neurolettici o, in certi casi, corticosteroidi.

Stipsi. La stipsi é comune nei pazienti trattati con oppioidi, anche quando tollerano bene gli altri effetti. Somministrare lassativi e purganti.

Prurito. Il prurito si presenta con la somministrazione di oppioidi o con quadri clinici associati al trattamento del cancro. Somministrare antistaminici. Nei casi refrattari, passare al fentanil per ridurre la produzione di istamina.

Disturbi del sonno. Se la difficoltà a prender sonno o i risvegli frequenti sono dovuti a trattamento analgesico insufficiente, aumentare le dosi di oppioide. se l’insonnia permane, prendere in considerazione l’uso di triciclico come l’imipramina, in basse dosi, un’ora prima di dormire.

Sonnolenza. Ridurre il dosaggio di oppioide al minimo richiesto per ottenere un effetto analgesico sufficiente. Se la sonnolenza perdura, prendere in considerazione l’aggiunta di uno psicostimolante come la destroanfetamina o il metilfenidato. Nella maggior parte dei casi questo metodo é efficace. Se tuttavia la sonnolenza dovesse permanere - e il paziente non lo desidera - prendere il considerazione, dove possibile, l’uso di trattamenti locali.

Depressione respiratoria. Quando compare depressione respiratoria, usare le dosi minime efficaci di oppioide e aggiungere stimolanti. Se la depressione respiratoria é lieve, stimolare il paziente, applicare ossigeno e incoraggiare respiri profondi finché gli effetti dell’oppioide diminuiscono. Se la depressione respiratoria é grave, praticare ventilazione assistita secondo le necessità. Nel caso che sia indispendabile somministrare naloxone, se il tempo lo permette partire con dosi ridotte per evitare disforia, dolore acuto e vomito. In molte circostanze é più umano e meno rischioso ricorrere alla ventilazione assistita finché gli effetti respiratori non siano cessati.

Metodi anestetici

Somministrazioni epidurali e subaracnoidee di oppioidi e/o anestetici locali rappresentano tecniche praticabili per il trattamento del dolore da cancro, negli adulti e nei bambini di tutte le età.

dato che le tecniche variano un po’ col livello d’età dei pazienti, la loro applicazione a bambini piccoli dev’essere eseguita a cura di anestesisti pediatrici esperti dei relativi problemi tecnici e procedural, o comunque in stretta collaborazione con loro.

L’esperienza accumulata in vari Centri indica che queste tecniche possono essere estremamente utili con bambini in stati avanzati del cancro, esposti a dolori resistenti alla somministrazione ottimale di analgesici sistemici secondo la "scaletta" prima delineata.

In molte zone é possibile assicurare a questi pazienti infusioni epidurali e subaracnoidee a domicilio per periodi prolungati. Benché esista con tale impostazione del trattamento un rischio d’infezione, il tasso di infezioni registrato in varie sedi di pazienti risulta assai contenuto.

In campo pediatrico questa metodologia é stata usata soprattutto per pazienti con metastasi diffuse, che spesso interessano i visceri, il midollo spinale o le radici.

Dolore neuropatico e bruciore, alimentati dal simpatico, possono seguire all’amputazione di un arto per sarcoma. In alcuni casi il blocco del simpatico può essere di giovamento, troncando il ciclo del dolore e permettendo una maggiore mobilità.

I clinici che eseguono su pazienti adulti queste tecniche di blocco locale devono rendersi conto dell’importanza che hanno nei bambini l’ansia e la paura di procedure dolorose.

Dato il carattere fortemente ansiogeno di queste procedure, nella popolazione pediatrica si deve ricorrere quasi sempre a massiccia sedazione o anestesia generale quando si impianta il catetere epidurale o subaracnoideo.

L’anestesia epidurale in combinazione con una leggera anestesia generale, seguita da somministrazione epidurale di oppioidi e/o anestetici locali, si é dimostrata il metodo principe per assicurare sollievo dal dolore dopo un grosso intervento chirurgico, nei bambini come negli adulti. Anche il blocco intercostale é utile per i bambini sottoposti a toracotomia.

Il blocco neurolitico con fenolo o alcool può essere utile per varie forme di dolore locale intrattabile, per le quali la concomitante compromissione neurologica sia da considerare un prezzo accettabile per conseguire il controllo del dolore.

Il blocco con alcool del plesso celiaco (sotto guida radiologica) può essere utile per il dolore viscerale refrattario della parte superiore dell’addome.

Occasionalmente, l’uso prolungato di sedazione massiccia o di lieve anestesia generale é indicato per far fronte al dolore fisico e mentale degli stadi terminali.

L’inalazione di ossido di azoto o l’infusione di sedativi, come benzodiazepine o pentobarbital, può alleviare l’angoscia, il dolore e la fame d’aria di molti pazienti che non rispondono più all’infusione di oppioidi in dosi massicce.

Benché questi metodi siano indicati in certi casi estremi, va sottolineato che, nella maggior parte delle circostanze, il primo scopo é quello di offrire sollievo, non di ridurre il paziente in stato d’incoscienza.

In generale, la sedazione massiccia va presa in considerazione solo dopo l’uso estremamente aggressivo di oppioidi e farmaci coadiuvanti come sopra indicato, e solo in situazioni in cui le tecniche locali o neurochirurgiche siano impraticabili o rifiutate dal paziente e dalla famiglia.

Metodi neurochirurgici

I metodi neurochirurgici si suddividono in stimolatori (p.es. stimolazione della colonna vertebrale, stimolazione cerebrale profonda) e distruttivi (p.es. cordotomia, rizotomia, lesioni alla zona d’ingresso delle radici dorsali, simpatectomia).

Queste tecniche vanno prese in considerazione per i pazienti, con dolore opportunamente localizzato, che non possano ottenere sollievo con i trattamenti suindicati oppure ne soffrano effetti collaterali intrattabili.

tecniche sia percutanee che a cielo aperto sono usate per la cordotomia, che può offrire un drastico sollievo del dolore in situazioni in cui la speranza di vita é inferiore ad un anno.

La scelta dei metodi analgesici invasivi deve basarsi su varie considerazioni, fra cui:

Per esempio, alcuni pazienti non tollerano la sedazione prodotta da dosi adeguate di oppioidi e scelgono una procedura che consente un livello maggiore di vigilanza; altri invece preferiscono la sonnolenza negli stadi terminali ed optano per la sedazione assicurata da dosi massicce di oppioidi sistemici.

Conclusioni

Il dolore del cancro nei bambini, come negli adulti, può nella maggior parte delle situazioni essere efficacemente trattato attenendosi alla scaletta analgesica e adottando un trattamento aggressivo degli effetti collaterali.