Outline della Conferenza tenuta da Margo McCaffery

Outline della Conferenza tenuta da Margo McCaffery
il 2 giugno 1989 a Maastricht in Olanda in occasione
del Primo Congresso Europeo sul Dolore nel Bambino
(First European Conference on Pain inChildren)

Margo McCaffery

RN MS FAAN

Interventi sul Dolore

nei Bambini

traduzione del Dott. Gabriele Noferi

Percezione del Dolore nei Lattanti

e nei bambini

Concezione errata : i bambini piccoli, specialmente i neonati, non avvertono il dolore

Correzione : i dati a sostegno dell’idea che i neonati avvertono il dolore sono più numerosi di quelli contrari.

Dichiarazioni di organizzazioni professionali

circa il dolore nei bambini

• America Academy of Pediathrics, 1987:

"... é indicato ... ritenere che gli agenti farmacologici locali o sistemici attualmente disponibili premettano di somministrare anestesia o analgesia ai neonati con relativa sicurezza ..."

• International Pain Foundation

International Association for the Study of Pain, 1987 "Siamo inoltre sbalorditi dal fatto che il dolore sia trattato peggio proprio in quelli che sono più indifesi - i bambini e gli anziani... a causa del mito che i bambini siano meno sensibili al dolore degli adulti e più esposti alla dipendenza da narcotici"

• 8th World Congress of Anaesthesiologists, 1984: "La precisa entità della percezione del dolore nel prematuro é ignota, ma é generalmente riconosciuto che può sentire dolore e quindi che l’anestesia é indicata durante le procedure chirurgiche".

Studi indicanti che i bambini più piccoli

possono avvertire dolore più intenso

a parità di stimoli, in confronto ai più grandi:

• 115 soggetti sani, età 5-18 anni, pressione sperimentale sulla tibia: la soglia del dolore aumentava con l’età, cioè i bambini più piccoli presentavano soglia più bassa e provavano più dolore (Haslam, Psychon Sci, 1969).

• 200 bambini, età 4.6-6.6, vaccinazioni di routine: i più piccoli denunciavano più dolore; i più grandi traevano maggior beneficio dalla distrazione (Fowler-Kerry e Lander, Pain, 1987).

• 75 soggetti, età 0,8-18,4, puntura lombare di routine: abbassamento dell’endorfina nei bambini sopra i 4 anni, indicante maggiore disagio e dolore (Katz e Coll., J. Nerv. Ment. Dis., 1982).

Tolleranza del Dolore nei Bambini

Concezione errata : i bambini sono più capaci degli adulti di tollerare il dolore.

Correzione : come gli adulti, anche i bambini possono avere dolori anche forti e non dimostrarlo; la mancata espressione del dolore non necessariamente significa assenza di dolore.

Negazione del Dolore

Concezione errata : un bambino non negherà mai il dolore quando lo avverte.

Correzione : quando la patologia o il comportamento indicano la possibilità del dolore in un bambino, il fatto che lo neghi non dev’essere accettato come una realtà indiscutibile, ma si devono considerare varie ragioni possibili della negazione, p.es. paura delle iniezioni, paura di altre procedure dolorose, paura di una prolungata separazione dalla famiglia, incomprensione verbale, perdita dei termini di paragone (il bambino non ricorda più che cosa vuol dire NON provare dolore).

Dosaggi e Rischi degli Analgesici

Narcotici/ Oppioidi

Concezione errata : L’analgesia con narcotici deve essere usata con molta parsimonia nei bambini perché non hanno bisogno di forti dosi e sono particolarmente esposti alla depressione respiratoria.

Correzione : i bambini possono richiedere dosi più alte per unità di peso in confronto agli adolescenti ed agli adulti. A un mese di vita la velocità di metabolizzazione della morfina raggiunge o supera il livello adulto, cosicché i lattanti non sono più esposti degli adulti alla depressione respiratoria.

Studi indicanti che i bambini più piccoli

possono richiedere dosaggi maggiori:

• 21 pazienti terminali, età 1-14; i dosaggi massimi a intervalli di 4 ore erano più alti nel gruppo di età 1-4 anni, p.es. 360 mg di morfina PO; nella fascia di età 5-9 anni i dosaggi massimi erano più bassi, p.es. 150 mg di morfina PO (Burne e Hunt, Palliatie Med. 1987).

• 2000 casi di pronto soccorso, età 1-12 anni, medicazioni facciali, Fentanyl IV 2-3 mg/Kg: i bambini più piccoli, età 18-36 mesi, avevano bisogno generalmente dell’intera dose, mentre per i più grandi ne bastava meno (Billmire e Coll., J. Trauma, 1985).

Studi sul metabolismo della morfina:

Ricerche preliminari indicano che la velocità di metabolizzazione della morfina raggiunge o supera il livello adulto al primo mese di vita. Inoltre, nei lattanti dopo il primo mese non é dimostrata una sensibilità maggiore che negli adulti agli effetti di depressione respiratoria della morfina (Lynn e Slattery, 1987).

Dipendenza da Narcotici/Oppioidi

nei Bambini

Concezione errata : i narcotici devono essere evitati o usati con grande parsimonia nei bambini e adolescenti per l’alto rischio che si sviluppi una tossico-dipendenza. Indizi di abuso o tossicodipendenza negli adolescenti si hanno quando godono dopo l’iniezione di narcotico, preferiscono l’iniezione alla compressa o chiedono il narcotico in anticipo sull’ora fissata.

Correzione : il rischio di tossicodipendenza negli adulti trattati con dosi adeguate di narcotici per alleviare il dolore é molto minore dell’1% (Porte e Jick, 1980) e non c’é nessun motivo di credere che sia più altro nei bambini. Quando il dolore é alleviato, é del tutto naturale, anzi desiderabile, che il paziente ne goda. La preferenza per al somministrazione intramuscolare anziché orale é legata con ogni probabilità al fatto, che una dose IM assicura un sollievo da 2 a 6 volte maggiore della stessa dose PO. La richiesta frequente di narcotici é di solito il segno di un trattamento antidolore insufficiente; un effetto di breve durata é prevedibile nei bambini, dato che tendono a metabolizzare rapidamente i narcotici (Kaiko, 1980).

Inoltre le ricerche sui bambini non confermano che l’uso di narcotici nel trattamento del dolore grave provochi tossicodipendenza. In uno studio su 38 bambini e adolescenti con crisi di anemia mediterranea, 76 episodi sono stati trattati con narcotici per fleboclisi, senza osservare alcun caso di abuso (Cole, Sprinkle, Smith e Buchanan, 1986).

Similmente, nessun indizio di tossicomania é stato notato in 3 adolescenti che usavano regolarmente narcotici IV con dosaggio autoregolato, per trattare il dolore nelle crisi di anemia mediterranea (Schechter, Berrien e Katz, 1988).

La dipendenza fisica (sintomi di astinenza) può invece presentarsi dopo un periodo di trattamento con narcotici. E’ necessario che i genitori, i pazienti e gli stessi operatori sanitari si rendano contro che questa é cosa ben diversa dalla tossicomania.

L’aumento nell’abuso di sostanze psicoattive negli anni ‘80 , specialmente fra gli adolescenti e i giovani adulti, ha suscitato un’accresciuta preoccupazione circa il rischio di tossicodipendenza quando i pazienti in questa fascia d’età assumono narcotici per alleviare il dolore. In parte ciò é dovuto probabilmente alle idee confuse, sia dei profani che dei tecnici, su che cosa debba intendersi per "narcotico".

La classificazione federale di una sostanza come narcotico a fini di controllo legale nasce dalla classificazione farmacologica. I questionari compilati da infermiere che frequentavano un corso di aggiornamento sul dolore hanno rivelato che almeno metà del gruppo classificava farmacologicamente la cocaina come narcotico (i dati inediti raccolti da McCaffery, 1988).

I fatti sono i seguenti: il governo definisce la cocaina un narcotico; l’abuso di cocaina è frequente; lo spaccio e il consumo illegale di cocaina sono temi frequenti nei media; i media spesso parlano della cocaina come di un narcotico. Tutti questi fatti contribuiscono forse ad alimentare il timore che l’analgesia con narcotici (in senso farmacologico) possa facilmente indurre tossicodipendenza nei bambini e adolescenti.

Questo timore non solo contribuisce quotidianamente ad un trattamento insufficiente del dolore in molti campi della clinica pediatrica, ma probabilmente é anche di ostacolo alla ricerca. Pregiudizi radicati circa la suscettibilità degli adolescenti con anemia mediterranea a sviluppare tossicodipendenza hanno indotto il personale medico di un ospedale a ritirare l’autorizzazione già concessa per una ricerca sull’autoregolazione dell’analgesia con narcotici IV in un gruppo di questi pazienti.

Scrivono i ricercatori

"Alla luce dell’assenza completa di studi che dimostrino un maggior rischio di tossicodipendenza negli adolescenti con anemia mediterranea, il rifiuto preliminare della nostra ricerca fa capire fino a che punto pregiudizi e stereotipi possano dettare la pratica clinica e impedire la sperimentazione" (Schechter, Berrien e Katz, 1988, p.112).

BIBLIOGRAFIA

1. Cole T.B., Sprinkle R.H., Smith S.J. and Buchanan G.R. "Intravenous narcotic therapy for children with severe sickle cell crisis pain" Am. J; Dis. Child. 140:1255-1259, 1986

2. Kaiko R.F. "Age and morphine analgesia in cancer patients with postoperative pain". Clin. Pharmacol. Ther. 28:823-826, Dec. 1980

3. Porter J. and Jick H., "Addiction rare in patients treated with narcotics" N.Engl. J. Med. 302:123; 1980

4. Schechter N.L., Berrien F.B., and Katz S.M. "The use of patient-controlled analgesia in adolescents with sickle cell pain crisis: a preliminary report" J.Pain Sympt. Manag. 3:109-113, Spring 1988.

LA DISTRAZIONE

Effetto sul dolore

Focalizzando l’attenzione e concentrazione del paziente su altri stimoli, il dolore viene spinto ai margini della consapevolezza. Di Solito ciò produce una maggiore tolleranza del dolore, che dura solo per il tempo in cui é usata la distrazione: alla fine sopravvengono spesso fatica, irritabilità e accresciuta consapevolezza del dolore.

Le tecniche di distrazione descritte qui sono adatte soprattutto per brevi episodi di dolore (pochi minuti o secondi). Possono essere utili, per esempio, durante la resezione del frenulo, medicazioni o iniezioni.

1. Lenta respirazione ritmica

(di solito più rilassante delle tecniche seguenti):

a. occhi aperti, fissare un oggetto; oppure, occhi chiusi, raffigurarsi l’aria che entra ed esce.

b. cominciare con un unico respiro lento e profondo

c. poi respirare lentamente e con agio (circa 6-9 minuti):

• non troppo profondamente

• inspirare lentamente

• espirare lentamente

d. Concentrarsi sul respiro

• pensare all’aria che entra ed esce

• contare lentamente "dentro, 2, 3, fuori, 2, 3", adattando il ritmo alle esigenze individuabili; dapprima, provare a contare a voce alta per il paziente

e. Avvertenza

• non trattenere il respiro

• fare un respiro profondo quando ce n’é bisogno.

f. Terminare con un respiro lento e profondo

g. Se la tecnica non é abbastanza efficace, provare ad aumentare la complessità aggiungendo uno o più elementi seguenti:

• massaggio ritmico di una zona del corpo

• inspirare attraverso il naso ed espirare attraverso le labbra

• respirazione addominale o toracica

• alzare ed abbassare un dito a tempo col respiro.

2. Canto e ritmo

a. Il paziente sceglie il motivo, p.es. canzonetta, inno, ecc.

b. Fissare un punto o chiudere gli occhi e immaginare scena o danza.

c. Muovere la bocca seguendo le parole, senza emettere suoni, oppure bisbigliare il testo.

d. Battere il ritmo

e. Cominciare lentamente:

• accelerare all’aumento del dolore

• rallentare alla diminuzione del dolore

3. Stimolazione uditiva in cuffia

a. Usare un registratore o riproduttore a pile

b. Il paziente sceglie la cassetta

(p.es. musica veloce, scenette comiche, ecc.)

c. Usare auricolare o cuffia

(stimolo uditivo coinvolgente)

d. Fissare un punto, oppure chiudere gli occhi e immaginare scena o danza.

e. Il paziente regola il volume

• più alto con più dolore

• più basso con meno dolore

f. Battere il ritmo

g. Se la tecnica é inefficace:

• controllare di aver fatto tutto quanto detto sopra

• accertarsi di aver scelto la musica che piace al paziente

• chiedere al paziente se il volume é abbastanza alto

Ricerche

Ricerche in corso di J. Eland (citate da Cook, 1986) sull’uso della musica in cuffia per i bambini, durante la puntura lombare, l’aspirazione del midollo osseo e altre procedure dolorose, mostrano che questo metodo é estremamente efficace per tenere sotto controllo il dolore. Pazienti con malattie neurologiche dolorose e cefalee che ascoltavano periodicamente 20 minuti di musica sinfonica richiedevano meno sedativi e analgesici rispetto al gruppo di controllo (Brody, 1984). In uno studio di sei mesi su pazienti che ascoltavano la musica durante gli accessi di dolore si é avuta una riduzione del 30% nel dosaggio di analgesici (Herth, 1978). L’ascolto di 30 minuti della musica preferita ogni 2 ore in un periodo di 48 ore ha permesso un minor uso di farmaci antidolore in un gruppo di pazienti di ostetricia/ginecologia (Locsin, 1981).

BIBLIOGRAFIA

• Brody R., "Music medicine" Omni 6:24, 110, 1984

• Cook J.D. "Music as an intervention inthe oncology setting" Cancer Nurs., 23-28, feb. 1986

• Herth K. "The therapeutic use of music. Supervisor" Nurse 9:22-23, 1978

• Locsin R., "The effects of music on the pain of selected postoperative patients" J.Adv.Nurs.

• McCaffery M., "Nursing Managment of the patient with pain" ed. 2 chap.7. Distraction pp.89-116. Philadelphia J.B. Lippincott, 1979

• McCaffery M., "Relieving pain with noninvasive techniques" Nurs. 80, 10:55-57, Dec. 1980.

Esercitazione pratica

e valutazione delle tecniche di distrazione

A. Scegliere una compagna (lavoro in coppie)

B. Decidere che farà la parte dell’infermiera (sperimentatore) e chi quella del paziente (soggetto). Di solito c’é tempo di scambiarsi i ruoli, in modo che entrambe possano fare la parte del paziente (soggetto).

C. L’infermiera trova un modo di infliggere al paziente un dolore moderato, mantenendolo per qualche tempo. Si possono provare i seguenti stimoli:

• stringere il muscolo della spalla

• penna o molletta alla base dell’unghia

• molletta fra pollice e indice (controindicato in gravidanza perché la stimolazione vigorosa di un punto di agopuntura in questa zona può provocare contrazioni uterine)

D. Esercitare e valutare l’effetto analgesico della distrazione:

1. L’infermiera aiuta il paziente a distrarsi

• ascoltare musica o cantare piano

• concentrare lo sguardo su un oggetto (o immaginare una scena ad occhi chiusi)

• battere il ritmo

2. Il paziente continua ad ascoltare o cantare, mentre l’infermiera infligge un dolore moderato. Aumentare l’intensità dello stimolo finché il paziente non alza il volume o canta più rapidamente. Mantenere il dolore a questo livello.

3. Dopo qualche secondo l’infermiera dice al paziente di interrompere la distrazione, mantenendo però la stessa intensità dello stimolo doloroso.

4. Valutazione. Il paziente rivolge l’attenzione al dolore e indica come lo sente ora senza la distrazione.

STIMOLAZIONE CUTANEA

Effetto sul dolore

Idealmente la stimolazione cutanea elimina il dolore o ne riduce l’intensità. Ciò avviene generalmente durante la stimolazione e/o per un certo tempo dopo la stimolazione stessa.

Scelta del metodo

Più che altro si procede per tentativi ed errori. Quelle che seguono sono alcune possibilità. Buon senso e apertura mentale sono probabilmente le migliori guide.

Sensazioni/metodo

massaggio pressione vibrazione bagno TENS

caldo freddo ghiaccio lozione mentolo

Due tipi di terapia del freddo

1. Applicazione di impacco freddo a livello d’intensità ben tollerabile, dentro opportuno involucro.

• intensità: da moderata a intensa, senza causare dolore.

• Durata: intermittente o continua (secondo praticità ed efficacia)

• Aree: - sul punto dolente o la pelle circostante

- fra dolore e cervello (prossimale),o al di là del dolore (distale)

- controlaterale: punto corrispondente al dolore nell’emilato opposto

- punti di attivazione o punti di agopuntura

- aree apparentemente prive di collegamento, p.es. mano, piede.

2. Massaggio col ghiaccio. Per il massaggio sull’area dolorante, usare ghiaccioli di 10x15 cm. circa, o bicchierini da gelato riempiti di acqua fino all’orlo e messi in congelatore (il ghiaccio sporge dal bicchiere, ha superficie liscia e il bicchiere é una buona impugnatura). Usare in abbondanza salviette o pannolini per assorbire l’acqua che si versa. Applicare direttamente alla pelle. Avvertire il paziente della successione di quattro fasi: freddo; bruciore, dolore, intorpidimento (di solito 5-10 minuti). Usare salda pressione con movimento circolare o avanti e indietro. Evitare di premere sulle prominenze ossee. terminare quando l’area si intorpidisce. (Aronoff, 1982).

Massaggio con ghiaccio per dolore dei denti o della bocca: massaggiare con un cubetto di ghiaccio fra pollice e indice sullo stesso lato del dolore, per 5-7 minuti o finché diventa insensibile (Melzack, Guite e Gonshor, 1980).

Massaggio con ghiaccio per procedure dolorose, p.es. prelievo di midollo; sito controlaterale, massaggiare per 1-5 minuti, cominciando prima dell’iniezione dei anestetico locale e continuando fino al termine della procedura, a meno che l’area si arrossi troppo o il paziente chieda di smettere (Collins, 1985).

BIBLIOGRAFIA

• Aronoff G.M.: "Ice massage for pain" Aches &Pains, 3:33-36, eb.1982

• Baynard S.G.: "New drug-free techique cuts post-op pain" RN, 45:31-33 Apr. 1982 (TENS)

• Bussey J.C., Jr. and Jackson A., "TENS for postsurgical analgesia" Contemp. Surg., 18:35-41, Mar. 1981

• Collins P.M. "Contralateral ice message during bone marrow aspiration. Master Thesis" Univ. of Miami, June 1985

• Lehmann J.F. (ed.) "Therapeutic Heat and Cold" ed.3, Baltimore, Williams & Wilkins, 1982

• Lunderburg L., "Long term results of vibratory stimulation as a pain relieving measure for chronic pain" Pain 20:13-24, 1984

• Lunderberg T., Nordemar R. and Ottoson D. "Pain alleviation by vibratory stimlulation" Pain 20:25-44, 1984

• Manheimer J.S. and Lampe G.N. "Clinical transcutaneous Electrical Nerve Stimulation" Philadelphia, F.A. Davis Company 1984.

• McCaffery M, 2Relieving pain with noninvasive techniques" Nursing 81, 10:55-57, Dec. 1980

• McCaffery M. and Beebe A. "Pain Clinical Manual for Nursing Pactice" Chapter 5, St. Louis, J.C. V. Mosby, in press for Feb. 1989

• Melack R., Guite S. and Gonshor A. "Relief of dental pain by ice massage of the hand" Can. Med. J., 122:189-191, Jan. 26, 1980

• Melzack R., and Schecter B. "Itch and vibration "Sci., 147:1047-1048, Feb. 26, 1985.

• Melzack R., Stillwell D.B., and Fox E.J. "Trigger points and acupuncture points for pain: Correlations and implications2 Pain, 3:3-23, 1977

• Michelsen D. "Giving a great backrub" Am. J. Nurs. 78:1197-1199, July 1978

• Pechter K.:"Foot rubs that are bliss ... and more" Preventio 33:62-67, Jan 1981

• Ramler D. and Roberts J. "A comparison of cold and warm sitz baths for reliefs of postpartum perineal pain" J.Obstet, Gynecol. Neonatal. Nurse. 15:471-474, Nov.-Dec. 1986

• Travell J.G and Simmons D.G. "Myofascial Pain and Dysfunction: the Trigger Point Manual" Baltimore, Williams & Wilkins, 1983

• "Vibration for pain relief" Aches & Pains, 3:37, feb. 1982 (chronic orofacial pain)

• Wachter-Shikora N.L. "Does mechanostimulation control pain ?" Am J. Nurs. 82:81, Jan 1982.

• Waterson M. "Hot & cold therapy" Nursing 78, 8:46-49, Oct.1978.

Anestesia locale non invasiva

Pryor, G.J e Coll., "Local anesthesia in minor laceration: Tropical TAC VS lidocaine infiltration, Ann. Emerg. Med., 9:568 571, Nov. 1980 (cfr. anche Barker, W. e Coll., Ann. Emerg. MEd., 11:307-310, giugno 1982).

T=tetracaina, 0,5% 25mg/5 cc Saturare con TAC

una garza di 5x5

A=Adrenalina, 1:2000 cm e premere per

10 minuti (evitare mucose, C=Cocaina, 11,£%, 590 mg/5 cc pene, dita, pinna dell’orecchio)

In uno studio di 158 pazienti, età 10 mesi - 53 anni, trattati al pronto soccorso per piccole ferite, 82 hanno ricevuto TAC e 76 infiltrazioni di lidocaina. La TAC era generalmente preferita da tutti sotto i 17 anni, specialmente nella fascia d’età 1-5 anni. Inoltre, i tempi di cicatrizzazione abbreviati. Incidenza di infezioni bassa in entrambi i gruppi.

Esercitazione pratica e valutazione

della terapia del freddo

A. Scegliere una compagna (lavoro in coppie)

B. Decidere chi farà la parte dell’infermiera e chi quella del paziente

C. L’infermiera trova un modo di infliggere al paziente un dolore tollerabile, mantenendolo per qualche tempo. Si possono provare i seguenti stimoli:

• Stringere un muscolo di un’estremità p.es. braccio o avambraccio

• molletta sulla pelle dell’avambraccio

D. Esercitare l’applicazione del freddo e valutarne l’efficacia analgesica:

• l’infermiera infligge dolore al paziente. Mantenere la pressione costante per tutto il resto della prova.

• Chiede al paziente di valutare il dolore da 0 a 10.

• Applica il freddo in 4 aree, una per volta, mantenendo costante la pressione e chiedendo al paziente di valutare il dolore ogni volta:

- sito corrispondente al dolore sull’altro emiliato (controlaterale)

- fra il dolore e il cervello (prossimale)

- al di là del dolore (distale)

- sul sito del dolore.

N.B.: il freddo non deve diventare doloroso; valutarne l’efficacia non appena si avverte un livello ben tollerabile di freddo, quindi passare ad applicarlo all’area seguente.

La figura illustra i 4 siti per l’applicazione della stimolazione cutanea:

x = siti dove applicare la stimolazione cutanea, p.es. il freddo, per alleviare il dolore.

Strategia di rilassamento per il dolore continuativo

Di solito il rilassamento ai fini del dolore è:

• trattamento aggiuntivo, non assicura il sollievo del dolore

• mai sostitutivo di altre misure opportune, p.es. analgesici

• efficace per ridurre lo stress associato al dolore

• utile soprattutto se insegnato come tecnica di risposta allo stress.

Metodo semplice ed efficace

• usare il ricordo di un’esperienza distensiva del bambino; in questo modo si abbreviano i tempi di apprendimento

• registrare su cassetta la ripetizione sempre eguale facilita il condizionamento

• usare musica strumentale di sottofondo, anche questo facilita il condizionamento

• usare cuffia o auricolare, ciò riduce i rumori e le distrazioni.

CARTELLA CLINICA - DOLORE ***

Paziente .............................................................................................

* Scala usata .......................................................................................

Scopo: valutare innocuità ed efficacia degli analgesici

Analgesici prescritti .............................................................................

Ora	Puntegg dolore	Analges.	Respir.	Polso	Pressione	Livello vigilan	Altro **	Piano osserv.

* scala usata: si possono usare numerose scale diverse. Indicare quale si usa e usare sempre la stessa. Due esempi comuni:

• 0-10: 0= assenza di dolore;

• 10= il massimo del dolore possibile

Scala di Melzack:

0 = dolore assente, 1=lieve, 2=fastidioso,

3= penoso, 4=orribile, 5=atroce

** Possibilità per la colonna "Altro"

funzione intestinale, attività, nausea e vomito, altre misure di sollievo del dolore. Individuare gli effetti collaterali che maggiormente preoccupato il paziente, la famiglia e i sanitari.

*** McCaffery M., 1982 inedito.

Meinhart N.T. & McCaffery M., Pain: Nursing

Approach to Assessment and Analysis. New York:

Appleton - Century - Croft, 1983.

Lista Equianalgesica - PO - Dolore lieve

M. McCaffery, 1987

Letteralmente lista equianalgesica significa "pari azione analgesica". Tuttavia i dosaggi indicati in una lista del genere assicurano solo approssimativamente lo stesso sollievo del dolore. Una lista equianalgesica può essere usata solo come indicazione di massima delle equivalenze, utile quando si impone la necessità di cambiare analgesico. Ma si deve in ogni caso osservare la risposta del paziente, regolando dosaggi e intervalli in base all’effetto.

La lista seguente si basa su quella distribuita dalla Analgesics Study Section dello Sloan - Kettering Intitute for Cancer research (New York). Le equivalenze sono ricavate da studi condotti col metodo del doppio cieco. La bibliografia indica altre fonti in cui é riprodotta questa lista.

Dosi equivalenti approssimate di

analgesici per via orale usati per dolori

lievi - moderati

ANALGESICI

Non narcotici:

acetaminofene (Paracetanomol, Datril, Tylenol) 650

aspirina (ASA, acido acetalsalicidico) 650

fenacetin (Acetophenetidin) 6500

salicilato di sodio 1000

Narcotici:

codeina 32

meperidina (Demerol) 50

oxicodone 5 (probabilmente molto più efficace,

spec. prime 2h)

idrocodone 5

pentazocina (Talwin) (narcotico antagonista

con qualche effetti narcotico) 30 (disponibile in compresse

divisibili da 50 mg)

idrocoluro di propoxifene (Darvon) 65

napsilato di propoxifene (Darvon-N) 100

Suggerimento:

650 mg aspirina + 32 mg codeina = 64 mg codeina PO

(o acetaminofene) (o qualunque altra (teoricamente)

dose equivalente

di narcotico)

Combinazioni narcotico / non narcotico:

Percocet 5 = oxicodone 5 mg = acetaminofene 325 mg

Percodan = oxicodone 5 mg (appr.) + aspirina 325 mg

Tylox = oxicodone 5 mg (appr.) + acetaminofene 500 mg

Vicodin = idrocodone biartrato 5 mg + acetaminofene 50 mg

Zydone = idrocodone 5 mg + acetaminofene 500 mg

BIBLIOGRAFIA

• Houde R.W. "Systemic analgesics and related drugs. Narcotic analgesics" In Bonica J.J. and Ventafridda V. (eds.): Advances in Pain Research and Therapy, vol.2, pp263-273. New York, Raven Press 1979 (See p. 266 for above list plus IM-PO list).

• McCaffery M. "How to relieve your patient’s pain fast and effectively with an oral analgesic" Nursing80, 10:58-63. Nov.1980 (See p.61 for above list plus IM-PO list).

• McCaffery M. "Nursing Managment of the Patient with Pain" Philadelphia J.B. Lippincott, 1979 (See pp.190-191).

• Moertel C.G. "Relief of pain with oral medications" Supplement 1, Aust. N.Z.J. Med. 6:1-8, 1976. (This double blind study of ambulatory cancer patients suggest that the above list may be a conservative estimate of the potency of nonnarcotcs, e.g., Mortel found it may take more than 65 mg. of codeine pPO to equal 650 mg. aspirin. He also found that 10 mg. morphine PO was not as effective as 650 mg. aspirine).

Rogers A.G. "Pharmacology of analgesics" J. Naurosurg. Nurs., 10:180-184, Dec. 1978 (See p.184 for above list plus IM-Po).

• Rogers A.G.: "21 problems in pain control - and ways to solve them" Your Patient & Cancer, 1:65-75, Sept 1981 (See pp.67-68 for above list plus IM-IV-PO).

LISTA EQUIANALGESICA - IM e PO

DOLORE MODERATO - GRAVE

Compilata nell’agosto 1986 da Margo McCaffery principalmente in base ai dati diffusi dalla Analgesics Study Section dello Sloan - Kettering Institute for Cancer Research (Foley, 1985, 1986), con alcune modifiche nella colonna delle osservazioni e nei dosaggi (aggiunti fra parentesi). Una versione abbreviata della lista é stata pubblicata su Nursing I, ag. 1987, p.57.

ANALGESICO	IM (mg)	PO* (mg)	DIFFERENZE DALLA MORFINA E ALTRE OSSERVAZIONI

MORFINA (riferimento per i confronti)	10	60 (30)	Tutti gli altri dosaggi Po e IM di questa lista equivalgono approssimativamente, come effetto analgesico, a 10 mg di morfina IM. La morfina, sia PO che IM ha una durata di 4-6 ore. Disponibile anche in compresse ad azione ritardata e in supposte. La dose PO più bassa é suggerita da vari clinici (p.es. Lipman, 1980; McGuire, 1984; Walsh, 1984) e può essere adeguata per alcuni pazienti, specialmente anziani con dolori cronici del cancro, ma si basa su dati aneddotici e non su sperimentazioni (Kaiko, 1986). (dose IM x 3 é 6 = dose PO)

alfaprodina (Nisentil)	45	-	Azione molto breve. NA in nessuna forma negli USA

anilerdina (Leritine)	30	50	NA in forma orale negli USA

buprenorfina (Buprenex, Temgesic)	0,4 (0,3)	-	Narcotico agonista - antagonista; può dare crisi di astinenza in pazienti con dipendenza fisica accentuata. Dose sottolinguale (non autorizzata negli USA): 0,8 mg. Azione più prolungata. Nausea e vomito più comuni (Bradley, 1984). La depressione respiratoria é rara ma grave, dato che non é facilmente reversibile con noloxone (Buprenorphine).

butorfanolo (Stadol)	2	-	Narcotico agonista - antagonista; può dar luogo ad astinenza nei pazienti con dipendenza fisica da narcotici. Può produrre effetti psicomimetici. NA in Canada.

codeina	130	200	Relativamente più tossica in alte dosi, compresa nausea, vomito e stipsi (dose IM x 1,5=dose PO).

fentanyl (Sublimaze)	0,05	-	IM: inizio dopo circa 15 minuti e durata circa 90 minuti. L’uso più comune é IV per anestesia. Alte dosi possono produrre rigidità muscolare. Gli effetti analgesici non sono significativamente accresciuti dall’abbinamento a droperiodo (Jaffe e Martin, 1985). Usato da alcuni clinici come sostituto di alte dosi di morfina per flebo nei pazienti terminali, quando compare eccitazione.

eroina (diamorfina)	5 (4)	60 (10)	Azione più breve, inizio più rapido. Secondo Twycross (1974) il dosaggio PO é doppio del dosaggio IM, e 5 mg PO = 7,5 mg di morfina PO (1981). Autorizzata in Canada, NA negli USA.

idromorfone (Dilaudid)	1,5	7,5	Azione più breve. Disponibile anche in supposte e in forma iniettabile ad alta potenza (10 mg/ml). (Dose IM x 5 = dose PO)

levorfanolo (Levo-Dromoran)	2 (SC)	4	Azione più lunga con dosi regolari e ripetute. Alternativa utile al metadone PO. Necessari aggiustamenti accurati a causa dell’accumulo: aggiustare dosaggio e intervallo. Inizio dell’analgesia con dose PO entro 90 minuti, ma l’effetto analgesico può aumentare con dosi ripetute. (dose IM x 2 = dose iniziale).

meperidina Demerol)	75	300	Azione più breve: 2-4 ore. Sorvegliare la tossicità da accumulo di normeperidina, metabolite attivo che produce neuroeccitabilità. Usare con cautela nei pazienti con malattia renale. Data la tossicità a carico del SNC, alti dosaggi sono sconsigliabili. Dato che il tempo di dimezzamento della meperidina é di circa 3 ore e quello della normeperidina di 15 o più, la riduzione del dosaggio nei pazienti intossicati può aumentare l’eccitabilità del SNC fino a crisi convulsive. Gli effetti della normeperidina sono accentuati (non inibiti) dal naloxone (Kaiko, 1983). (Dose IM x 4 = dose PO).

metadone (Dolophine)	10	20

metotrime-prazina (levoprome,Nozinan)	20	-	Fenotiazina (non narcotico); a differenza della morfina, nessun rischio di abuso. Durata 4-5 ore. Effetto collaterale diffuso é l’ipotensione, per cui non é consigliabile con pazienti non allettati (McGee e Alexander, 1979)

nabulfina (nubain)	10 (20)	60	Narcotico agonista-antagonista; può provocare stintomi di astinenza nei pazienti con dipendenza fisica da narcotici. NA in forma PO negli USA. Azione più prolungata; azione di sostegno della pressione. C’é un tetto della depressione respiratoria, cosicché non c’é pericolo partendo con dosi più alte: oltre i 10 mg/70 kg non si nota nessun aumento della depressione respiratoria (Romagnoli e Keats, 1980; Vernier e Schmidt, 1985).

oppio	20 (13,3)	(6 ml)	Usato raramente. Pantopon per iniezione, tintura di oppio per uso orale. Il contenuto ufficiale di morfina nell’oppio é circa il 10%; tintura di oppio all’1% 0,6 ml = morfina 6 mg (Jaffre e Martin, 1985); Pantopon 20 mg = morfina IM 15 mg (Facts and Comparisons, 1986); ovvero, Pantopon 20 mg = morfina IM 10 mg (Beaver, 1980).

Oxicodone	15	30 (12)	Inizio più rapido, effetto massimo superiore a quasi tutti i narcotici PO. Durata fino a 6 ore. Per il dolore postoperatorio, oxicodone HC1 4,5 mg, oxicodone tereftalato 0,3 mg, aspirina 224 mg, fenacetina 160 mg e caffeina 32 mg in capsula PO (simile a 1 Percodan) si é dimostrato più efficace, con minori effetti collaterali di codeina 90 mg Po o pentazocina 75 mg PO, e quasi pari a morfina 12,5 mg IM (Kantor, Hopper e Laska, 1981).

Oximorfone (numorphan)	1 1,5	6	Disponibile in supposta: 10 mg per via rettale = morfina IM 10 mg (Beaver e Feise, 1977). NA in forma orale. Fino a 1,5 mg IM attualmente indicato come equivalente a morfina IM 10 mg (Jaffe e MArtin, 1985).

pentazocina (talwin)	60	180	Narcotico agonista-antagonista. Può produrre sintomi di astinenza nei pazienti con dipendenza fisica da narcotici. Può dar luogo ad effetti psicotomimetici.

propoxifene HC1 (Darvon)	240	500	Altri dosaggi Po non sono consigliabili; l’unico uso riconosciuto é per dolore lieve o moderato che non risponde ai narcotici. NA in forma IM negli USA.

NA = non autorizzato

* I dosaggi iniziali PO sono di solito più bassi, specialmente per dolori lievi-moderati. Passando dalla somministrazione IM a quello PO, é più sicuro e facile per il paziente ridurre gradualmente il dosaggio IM, sostituendo una quantità equivalente PO.

DEFINIZIONE ed USO

"Equianalgesico" significa letteralmente effetto analgesico, ma la lista può essere usata solo come orientamento di massima, dato che le risposte dei pazienti variano. Dosaggio, intervalli, via di somministrazione e scelta dell’analgesico devono essere individualizzati osservando le risposte del paziente.

Considerazioni:

Numerose differenze individuali nella risposta agli analgesici impongono tassativamente di osservare con cura il paziente ogniqualvolta si cambi un qualunque aspetto della terapia antidolore, p.es. cambiamenti di prodotto, dosaggio o modalità di assunzione. Alcuni dei problemi che possono alterare i dosaggi suggeriti cono i seguenti:

• L’assorbimento incompleto dell’analgesico IM comporta una riduzione delle dosi PO necessarie per ottenere lo stesso effetto.

• Differenze di assorbimento delle dosi PO possono comportare dosaggi maggiori o minori.

• Disfunzioni organiche possono rendere necessario un dosaggio minore o una sostanza ad azione più breve. P;es. dosi più basse di morfina possono essere necessarie con l’aumento dell’età, data la più lenta eliminazione della sostanza, o perché certe condizioni patologiche possono aumentare l’assorbimento (Laiko, 1986).

• Cambiare narcotico dopo che si é instaurata assuefazione può richiedere un dosaggio minore del nuovo prodotto, in quanto l’assuefazione incrociata può essere incompleta.

** Valiner J.J. e Coll., "Pharmacokinetics and bioavailability of hydromorphone following intravenous and oral administration to human subjects", J;Clin. Pharmacol, 21:152-156, 1981. Iniziorapido dopo somministrazione orale; estrema variabilità fra i soggetti per quanto riguarda l’assorbimento della dose orale, dal 29% al 95% (usato Dilaudid PO 4 mg).

BIBLIOGRAFIA

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• Walsh T.D. "Oral morphine in chronic cancer pain "Pain, 18:1-11, Jan, 1984.

ADDENDUM REGARDING HEROIN:

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• Kaiko R.F. "Heroin: facts and comparision" Am.J.Nurs., 85:81, Jan.1985.

• Kaiko R.F. et al. "Analgesic and mood effects of heorin and morphine in cancer patients with postoperative pain "N.Engl.J.Med., 304:1501-1505, June 18, 1981.

• Kaiko R.F. et al. "Clinical analgesic Studies of intramuscular heroin and morphine in portoperative and chronic pain " In Foley K.M. and Inturrisi C.E. (eds.): Advances in Pain research and Therapy, vol.8, pp.107-127. New York, Raven Press, 1986.

Vari dosaggi INIZIALI consigliati per narcotici (oppioidi)

e non narcotici (NSAID) nei bambini.

Ripreso da : McCaffery M. e Beebe A., "Pain: Clinical Manual for Nursing Practice" St.Luis, The C.V. Mosby CO., 1989. Per la bibliografia completa e altre informazioni, compresa una scelta bibliografica ragionata, vedi pag. 68 e seguenti della nostra traduzione.

Indicazioni semplici: (da Rogers A. "Narcotic drug therapy in children" in Managment of Cancer Pain, New York, Memorial Sloan-Kettering Cacer Center, 1985, pp.164-74.):

• 2 - 6 anni 1/5 - 1/4 della dose adulta

• 7 - 12 anni: 1/2 della dose adulta

• 12 anni ed oltre: dose adulta

Tab.10-3. Dosi approssimative ** di aspirina e acetaminofene per età e peso corporeo.

Età	Peso	Acetaminofene (dosaggio)	Aspirina (dosaggio)
0-3 mesi	2.5 - 5.4	40	25 - 40 o 60 ovvero 10-15 mg/Kg, a secondo le indicazioni del medico
4-11 mesi	5.5 - 7.9	80	60 - 80
12-23 mesi	8.0 - 10.9	120	80 - 150
2-3 anni	11.0 - 15.9	160	160
4-5 anni	16.0 - 21.9	240	240
6-8 anni	22.0 - 26.9	320	320
9-10 anni	27.0 - 31.9	400	400
11-12 anni	32.0 - 43.9	480	480
>12 anni		650*	650*

* dose adulto

** non superare le 5 dosi pro-die

Tab. 10-3. Calcolo approssimativo delle dosi iniziali consigliate di morfina e meperidina per bambini con dolore medio-grave.

		Dosaggio (mg) IM* ogni 3-4 ore o flebo gni 2-4 ore
Età	Peso	Morfina	Meperidina **
0-3 mesi	2.5 - 5.4	0.25 - 1.0	2.5 - 10
4-11 mesi	5.5 - 7.9	0.55 - 1.6	5.5 - 1.4
12-23 mesi	8.0 - 10.9	0.8 - 2.2	8.0 - 19
2-3 anni	11.0 - 15.9	1.1 - 3.2	11.0 - 29
4-5 anni	16.0 - 21.9	1.6 - 4.4	16.0 - 39
6-8 anni	22.0 - 26.9	2.2 - 5.4	22.0 - 48
9-10 anni	27.0 - 31.9	2.7 - 6.4	27.0 - 57
11-12 anni	32.0 - 43.9	3.2 - 8.8	32.0 - 75 o 80
>12 anni		10+=dose adulto	75+=dose adulto

* la via IM non é la più indicata per i bambini

** La meperidina non è l’analgesico d’elezione per la maggior parte dei bambini.

Lo scopo di questa tabella é offrire un rapido strumento di consultazione per i dosaggi iniziali nei narcotici d’uso più comune, morfina e meperidina, somministrati per le vie più frequenti, IM e IV, per bambini di varia età e peso corporeo.

I limiti della tabella sono i seguenti:

1 Le dosi consigliate sembrano rispondere più a considerazioni di innocuità che di efficacia. Una dose innocua non é necessariamente una dose efficace.

2 Età e peso corporeo non sono criteri ben documentati per determinare un dosaggio innocuo ed efficace.

3 Il limite inferiore dei dosaggi consigliati é molto prudenziale. Può darsi quindi che sia innocuo ma inefficace. Spesso i dosaggi minimi consigliati devono essere rapidamente aggiustati verso l’alto per ottenere un sufficiente sollievo del dolore.

4 Tutte le dosi iniziali devono essere immediatamente aggiustate secondo la risposta individuale del bambino. Fonti: Goodman & Gilman (Jaffe e Martin, 1985), "The Pediatric Drug Handbook" (Benitz e Taro, 1981) e "The Harriet Lane Handbook" (Rowe, 1987).

MORFINA IV, INFUSIONE CONTINUA

Beasley e Tibballs (1987) riferiscono che la somministrazione di morfina per fleboclisi dopo interventi chirurgici importanti in 121 bambini non ventilati ha prodotto scarsi effetti collaterali e adeguata analgesia, a giudizio del paziente (se in grado di esprimersi) e di genitori e infermiere.

E’ stata utilizzata una gamma terapeutica di 10-40 ug/kg/h, di solito partendo con 20-25 ug/kg/h. L’età andava da meno di un anno (13 lattanti, di cui 4 con peso corporeo inferiore a 5 kg) a 14 anni. Solo 26 dei 121 pazienti hanno avuto complicazioni attribuibili alla morfina, per lo più vomito (27 casi). La depressione respiratoria non si é osservata in nessun paziente.

Gli AA. raccomandano la somministrazione di morfina per fleboclisi come metodo di routine per i bambini dopo interventi chirurgici importanti.

La morfina per fleboclisi può essere somministrata senza pericolo ai neonati osservando le dovute cautele. Koren e Coll. (1985) hanno studiato la concentrazione di morfina nel plasma dopo somministrazione per via orale e per fleboclisi in 12 neonati postoperati (età gestionale: 35-41 settimane; peso 2,2-4,2 kg; età postnatale: 1-49 giorni).

La concentrazione di morfina nel plasma tendeva a diminuire in alcuni pazienti sotto dosaggio costante di morfina, indicando un miglioramento nella velocità di metabolismo e smaltimento. I dati indicavano comunque nei neonati una maggiore sensibilità alla morfina e una sua metabolizzazione più lenta che nei bambini più grandi.

Gli AA suggerivano di non superare nei neonati la dose di 15 ug/kg/h (N.B.: questa stima può essere molto prudente e forse più indicata come dose iniziale, non come dose di mantenimento). La somministrazione di dose in bolo PO non é consigliata nei neonati a causa del rischio di crisi convulsive. Il riassorbimento della morfina dopo la sospensione della flebo é possibile: il neonato deve quindi essere osservato per cogliere eventuali segni di depressione respiratoria e di altri effetti collaterali dopo l’interruzione della morfina.

Studi preliminari indicano che il metabolismo della morfina raggiunge o supera il livello adulto intorno al primo mese di vita. Inoltre, dopo il primo mese non é dimostrata una sensibilità agli effetti di depressione respiratoria della morfina superiore a quella degli adulti (Lynn e Slattery, 1987).

BIBLIOGRAFIA

• Beasley W. and Tibbals J. "Efficacy and safety of continuous morphine infusion for postoperativeanalgesia in the pediatric surgical ward" Aust. N.Z.J. Surg. 57:233-237, Apr.1987.

• Koren G. et al. "Postoperative porphine infusion in newborn infants: assessment of disposition characteristics and safety" J.Pediatr. 107:963-967, 1985.

• Lynn A.M. and Slattery J.T. "Morphine pharmacokinetics in early infancy" Anesthesiology 66:136-139, 1987

Passaggio dalla somministrazione IV a quella

PO degli analgesici per dolore grave

Indicazioni per il passaggio dalla somministrazione IM o IV a quella per via orale:

1 Accertare l’effetto analgesico della somministrazione IM o IV prima di procedere al cambiamento.

2 Scegliere e somministrare un non-narcotico

3 Scegliere un narcotico PO e usare una lista equianalgesica per stimare la dose totale approssimativa necessaria e la percentuale richiesta per compensare la riduzione iniziale del dosaggio IM o IV. Considerare una dose più bassa se si aggiunge un non narcotico.

a. Ridurre il dosaggio IM o IV di una piccola frazione (p.es. 10% o 25%); aggiungere narcotico PO e non narcotico per sostituire la percentuale di narcotico IM o IV sottratta

b. Valutare l’effetto.

c. Se troppo o troppo poco, aggiustare la dose PO fino ad ottenere un sollievo adeguato del dolore.

d. Ridurre ancora la dose IM o IV della stessa percentuale, continuando con la stessa dose di non narcotico e raddoppiando la dose di narcotico PO (Ripetere i passaggi b-d fino all’eliminazione della dose IM o IV).

Evitare il "DPT"

(Demerol-Phenergan-Torazina)

Per molti anni, e senza giustificazione, questa combinazione é stata uno dei metodi preferiti per alleviare il dolore nei bambini. Le due fenotiazine possono aumentare l’ipotensione e la sedazione, favorire la depressione respiratoria e addirittura accrescere la percezione del dolore. Per brevi procedure dolorose, l’effetto sedativo della fenotiazine può essere più prolungato del dovuto, p.es. 7 ore. Per il dolore continuo, l’analgesia da meperidina (Demerol) può essere decisamente troppo breve, p. es. 3 ore o meno, specialmente considerando che i bambini tendono a metabolizzare i narcotici più rapidamente degli adulti.

BIBLIOGRAFIA

• Howland M.A. and Glodfrank "Meperidine usage in patients with sickle cell crisis" Ann. Emergency Med. 15:1506-1507, Dec. 1986.

• Nahata M.C., Clotz M.A. and Knogg E.A. "Adverse effects of meperidine, promethazine, and chlopromazine for sedation in pediatric patients" Clin. Pediatr. 24:558-560, 1985.

• Ros S.P. "Outpatient pediatric analgesia - A tale of two regiments "Pediatr. Emergency Care 3:228-230, Dec. 1987.

Fentanyl IV per brevi procedure

Il Fentanyl somministrato IV lentamente per 3-5 minuti, in dosi di 2-3 ug/kg, é considerato da molti AA. un farmaco ideale e sicuro per brevi procedure dolorose, p.es. il prelievo del midollo osseo. Ha un inizio rapido (90-120 secondi), un’azione di breve durata (fino a un massimo di 40 minuti) ed effetti collaterali minimi se somministrato nel modo qui indicato.

Quasi tutti i problemi causati dal Fentanyl IV, p.es. depressione respiratoria, ipertensione e bradicardia, sembrano derivare da una somministrazione troppo rapida o da dosaggi più alti.

BILIOGRAFIA

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• Billmire D.A., Neale H.W. and Gregory R.O. "Use of IV Fentanyl in the outpatient treatment of pediatric facial trauma "J.Trauma 25:1079-1080, Nov. 1985.

Nalbufina per dolore procedurale o continuo

Dal momento che questa sostanza presenta un tetto massimo ai fini della depressione respiratoria, é talvolta preferita agli "agonisti puri". Il calcolo dei dosaggi é meno critico.