APPENDICE

Le "prime procedure dolorose" rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di un bambino affetto da un tumore. In questa fase della malattia c’è molta sofferenza e ansia nel bambino ma anche in tutta la famiglia. Pertanto suggeriamo di eseguirle in anestesia generale o sedazione profonda eseguita direttamente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le manovre di induzione.

In genere i bambini arrivano da casa la mattina con la pomata anestetica già applicata, e, a seconda dei casi gli anestetici sono somministrati per via orale, e.v. o inalatoria (a seconda dell’età, facciamo scegliere al bambino se preferisce dormire con la mascherina o con lo sciroppo o nei più grandi se preferiscono la "flebo"). Una volta eseguita la procedura i bambini rimangono nel reparto di day hospital finchè non hanno ripreso le loro normali attività ed in genere entro le ore 13-14 tornano a casa.

Dopo le prime volte i bambini e le loro famiglie cominciano ad "abituarsi alla malattia" conoscono i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari e con adeguate informazioni e con il supporto di uno psicologo offriamo loro la possibilità di scegliere se quel giorno vogliono "dormire" o se invece preferiscono utilizzare qualche trucco magico (tecniche non farmacologiche) per fare "la lombare"; per l’aspirato midollare ricorriamo di norma ad una sedazione farmacologica. Per i prelievi o incannulamenti venosi utilizziamo sempre anestesia locale e tecniche non farmacologiche.

Le tecniche non farmacologiche sono proposte dalla psicologa e dalle infermiere del reparto: i bambini e le loro famiglie vengono preventivamente addestrati e invitati ad esercitarsi a casa in modo che siano pronti ad eseguirle al momento della procedura dolorosa (nella nostra esperienza sono molto utili per l’incannulamento venoso, i prelievi e la puntura lombare).

INFORMAZIONE. Il primo e più importante intervento è quello di preparare il bambino e la sua famiglia alla procedura dolorosa. L’uso di bambole per mostrare ai bambini più piccoli cosa verrà fatto loro durante l’intervento, aiuterà a rimuovere parte dell’ansia e a dissipare i pregiudizi che il bambino può avere. Inoltre i genitori possono trarre beneficio da informazioni scritte sulla procedura e che cosa li aspetta.

Le tecniche non farmacologiche specificamente sono:

• RESPIRAZIONE

Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato per esempio da un prelievo. Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.

• RILASSAMENTO

Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe.

• VISUALIZZAZIONE

Nella "visualizzazione" il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura.

Tecnica della visualizzazione

Posizione comoda: il bambino preferibilmente deve stare seduto o disteso

Invitare il bambino alla respirazione: (parlare lentamente ed a voce bassa seguendo il suo ritmo respiratorio) "Facciamo insieme 3 respiri lenti e profondi… Senti l’aria che entra fresca nel naso ed esce calda"

Chiudere gli occhi

Rilassamento: "Rilassa tutto il tuo corpo, in tutte le sue parti… Lascia che ogni muscolo si rilassi ad ogni respiro."

"Adesso lascia andare via la tua mente. Immagina di essere lontano da questa stanza, in un posto bello, quello che preferisci. Un posto dove sei già stato o dove vorresti essere.

Guarda intorno a te in questo posto bello e vedi i colori che ci sono … senti i profumi … ascolta i suoni … guarda le persone che ci sono. Guarda tranquillamente tutto ciò che succede intorno a te e rilassati in questo posto fantastico. Sei lontano da questa stanza e lontano da quello che succede al tuo corpo."

Ritorno "Adesso, se sei pronto, veniamo via dal posto fantastico…torniamo nella stanza. Conterò fino a 3.

1 inizia a tornare nella stanza;

2 senti la sedia (o il letto) sotto di te;

3 apri gli occhi.

Chiedere al bambino come è andata. Discutere – se ne ha voglia – sul posto visitato.

• DESENSIBILIZZAZIONE

Oppure per il bambino più grande (dai 9 anni in poi) si usa "la tecnica dell’interruttore": dopo il rilassamento si invita il paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove sarà fatta la procedura. Per tutti i bambini, soprattutto i più piccoli è molto efficace le tecnica del guanto magico.

Tecnica dell’interruttore

Si spiega al bambino in termini semplici come è possibile desensibilizzare una zona del corpo attraverso la concentrazione: "I nervi del tuo corpo mandano i messaggi di dolore al tuo cervello che le elabora e li rimanda indietro al corpo. Possiamo focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano l’invio dei messaggi di dolore. E possiamo girare questi interruttori così che il corpo riceve un diverso messaggio e meno dolore". Poi si induce il rilassamento e si fa concentrare sull’interruttore: " adesso concentrati, trova l’interruttore nella tua testa che comanda la parte del tuo corpo dolorante. Fammi un cenno con la testa quando l’hai trovato. Nota il colore e il tipo dell’interruttore e abbassalo … grado dopo grado … a ogni livello nota che il dolore si abbassa… continua ad abbassarlo e poi starai molto meglio.

Tecnica del guanto magico

Nella tecnica del "guanto magico" si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano, in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore.

• DISTRAZIONE E COINVOLGIMENTO

La distrazione prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino che, entrando nel contesto ospedaliero, catturano la sua attenzione allontanando la paura e l’ansia del dolore. Usando libri tridimensionali, video, giochi (anche personali, portati da casa) durante la procedura dolorosa, il bambino verrà impegnato mentalmente in attività a lui gradite. Molto gradite, soprattutto dai piccoli, sono le bolle di sapone.

Il coinvolgimento consiste nel rendere partecipe il paziente durante la procedura dolorosa o paurosa, per esempio anche le più semplici come la rimozione del cerotto.

• RILASSAMENTO MUSCOLARE

Il rilassamento muscolare è usato per diminuire la tensione fisica e mentale. E’ efficace soprattutto con adolescenti e bambini più grandi poiché coinvolge il rilassamento dei muscoli scheletrici volontari. Gradualmente ogni muscolo è teso e poi rilassato in modo sistematico. L’attenzione è focalizzata sul respiro è ciò rende consapevole il soggetto delle sensazioni di tensione e poi del rilassamento. Questa tecnica è usata prima di una procedura che provoca ansia. La consapevolezza delle proprie tensioni crea uno stato di maggiore rilassamento, in modo che la procedura sarà eseguita in modo più facile.

Esercizio di rilassamento muscolare:

Mettiti più comodo possibile .Sistemati sulla tua sedia o nel tuo letto fino a che non ti senti a tuo agio. Chiudi gli occhi quando sei pronto. Prendi un respiro profondo con il naso e buttalo fuori lentamente. Prendi ancora aria e buttala fuori lentamente. Adesso focalizza la tua attenzione sulla mano, stringi il pugno forte e ora rilascialo. Focalizza ora la tua attenzione sui muscoli del braccio, punta il gomito sulla sedia o sul letto, spingilo forte e ora rilascia il braccio. Inizia a rilassare i muscoli della testa e del collo. Alza le tue sopracciglia più che puoi, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Socchiudi gli occhi e raggrinza il naso, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Tieni i denti uniti e fai una specie di sorriso, , tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Abbassa il tuo mento fino al petto, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Prendi un respiro, trattienilo, trattienilo manda le tue spalle indietro, adesso rilassati e lascialo andare. Spingi indentro il tuo stomaco, trattienilo, trattienilo e adesso rilassa i tuoi muscoli e lascialo andare. Solleva una gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Solleva l’altra gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Punta le dita dei piedi verso il soffitto, tienili in tensione, puntali ancora, poi rilassali e lasciali andare. Fai un altro respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca, prendi ancora una respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca. Nota adesso come senti i tuoi muscoli rilassati.

• ANESTESIA LOCALE

L’uso della crema EMLA (prilocaina/lidocaina) o di un cerotto anestetico (EMLA patch) ha dimostrato con successo il controllo del dolore da procedure. La crema EMLA o il cerotto anestetico sono anestetici topici che penetrano nella cute integra e devono essere applicati un ora, un ora e mezzo prima della procedura, ma la loro azione non persiste dopo le quattro ore. Per i pazienti che devono eseguire l’aspirato midollare o la biopsia ossea, si potrà effettuare un’anestesia sottocutanea con la lidocaina, che penetra più profondamente dell’EMLA. La precauzione da avere prima dell’infiltrazione sottocutanea di lidocaina, è quella di miscelarla ad una soluzione alcalina per modificare il suo pH, e per prevenirne il bruciore durante l’iniezione. Per l’infiltrazione di lidocaina si aggiungerà 0.2 ml di sodio bicarbonato a 2 ml di lidocaina. L’infiltrazione deve essere eseguita lentamente nel tessuto sottocutaneo, usando un ago da 25 gauge. E’ necessario aspettare due minuti per poi cambiare l’ago con uno più grande ed iniettare la lidocaina direttamente sulla superficie del periostio, per poi attendere ancora due o tre minuti, tempo necessario perché il farmaco anestetizzi la zona.

• SEDAZIONE CONSCIA

L’American Academy of Pediatrics definisce la sedazione conscia come "il minimo livello di perdita di coscienza che assicuri al paziente di mantenere la capacità respiratoria indipendentemente e continuativamente, e di rispondere adeguatamente agli stimoli fisici e verbali" (AAP,1992). La sedazione conscia può essere effettuata con più tecniche farmacologiche, molte delle quali prevedono la combinazione di un oppioide con una benzodiazepina. L’associazione oppioide-benzodiazepina è caratterizzata da una risposta d’azione e diversa da paziente a paziente. Un farmaco oppioide e/o una benzodiazepina possono essere predisposti individualmente, a seconda della risposta offerta dal paziente e possono essere contrastati con farmaci antagonisti (naloxone: da 5 a 10 mcg/Kg/dose e flumazenil: 0.2 mg/dose) (tab.1).

Con la sedazione conscia esiste la possibilità per i pazienti pediatrici di sviluppare una sindrome definibile come "sedazione tardiva". Quest’ultima può avvenire nei casi in cui il bambino, durante e al termine della procedura non sembra essere sedato, ma dopo la procedura con la fine dello stimolo doloroso possono comparire gli effetti sedativi.

Per questi motivi il bambino dovrebbe essere posto sotto osservazione in appropriati locali per almeno un’ora prima di essere dimesso.

Specifici farmaci antagonisti devono essere disponibili ogni volta che una analgesico oppioide o una benzodiazepina vengono somministrati prima di una procedura (tab. 1).

Prima o contemporaneamente a un risveglio dalla sedazione, i pazienti che sono diventati ipossici o apneici durante la procedura devono:

1. essere stimolati e incoraggiati a respirare profondamente;
2. ricevere una ventilazione con pressione positiva se la respirazione spontanea è insufficiente;
3. ricevere un supplemento di ossigeno.

dopo il risveglio i pazienti devono essere controllati almeno 1 ora secondo opportuni protocolli. (Associazione Americana degli Anestesisti, 1996).

• SCALA PER LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI DOLORE E SEDAZIONE

È una scala non validata, utilizzata da anni anche all’Ospedale Meyer di Firenze molto semplice e pratica

SCALA PER IL DOLORE

P1 Senza dolore

P2 Dolore al movimento

P3 Dolore trattabile

P4 Dolore costante ma trattabile

P5 Dolore costante difficilmente trattabile

SCALA PER LA SEDAZIONE

S1 Sveglio e vigile

S2 Sonnolento

S3 Riposa si muove spontaneamente

S4 Dorme ma si sveglia se stimolato

• SCALA PER LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI DISTRESS

* Scala ancora in fase iniziale di validazione.

** Alcuni items consigliano , a nostro avviso, l’utilizzo di questa scala esclusivamente nei centri di terapia intensiva

*** Gli Autori suggeriscono la sua applicazione da 0 – 3 anni ma anche da 0 – 18 anni. Il vasto range di età proposto sottolinea l’attuale inconsistenza degli studi psicometrici.

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(in ordine di presentazione)

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